摘要：1. 应用场景 根据临床诊断进行编码 根据疾病编码优化主诊断及次诊断 进行DRGs/DIP预分组，避免编码低套，使医疗收入最优化 验证编码之间及编码与病案之间一致性 2. 编码原则 建立多组编码体系，如临床版ICD10，医保版ICD10等； 构建ICD10第三卷索引表； 建立语义库（含概念、术语、关 阅读全文

摘要：1、编码原则 一个肿瘤诊断至少有2个编码，即部位编码和形态学编码。部位编码包括2个轴心，分别是动态（恶性、良性、原位、未肯定、继发性）和部位。形态学编码则是指肿瘤细胞的结构和形态。（《浅谈肿瘤的ICD-10编码》，方鸣，医学信息，2008.12）。肿瘤的形态学编码采用组织学+动态编码构成，其中组织学 阅读全文

摘要：1、必要性 采用ICD10与ICD9-CM3对出院病案进行分类编码”是医院等级评审的核心指标（4.27.5.1） 疾病分类编码人员有资质与技能要求（C） 病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量（B） 编码元编码准确性不断提高 医师熟悉疾病分类与手术操作分类 有信 阅读全文

摘要：随着国家医保局对所有DRGs/DIP试点城市要求今年内实际支付的逼近，对病案首页上ICD10编码的质量控制需求越来约强烈，不断有人在问临床诊断和ICD10编码质量问题，我这里一并讲讲。 首先，也是最重要的：要分清临床诊断和疾病编码（如ICD10）的区别：临床诊断和疾病编码是两个不同概念，不能互换，更 阅读全文

摘要：用药医嘱是医嘱中重要的内容，临床医师下达医嘱的惯例与计算机处理上有一些差异，主要表现在：3.1.药物与药品区分药物是某一类药品的统称，在临床上医务人员在给计算机人员讲解业务时，不会刻意告知其使用上的区分，但在实际使用中，他们都能在不同场合下使用合适的概念，且都能相互理解，这就造成了目前很多HIS在处理医嘱时存在缺陷。药物与药品的区别如下表： 药物 药品注射用青霉素钾 注射用青霉素钾 80万u/瓶 石药集团注射用青霉素钾 80万u/瓶 河北新张药股份有限公司注射用青霉素钾 800万u/瓶 山东鲁抗医药股份有限公司…同一种药物，可能存在不同生产厂家、不同规格型号、不同价格的药品，而医生在下达医嘱时 阅读全文

摘要：根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1.长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。医嘱内容的要求详见后。2.2.临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。医嘱内容同长期医嘱。医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。2.3.医嘱内容2.3.1.护理医嘱护理医嘱内容一般 阅读全文

摘要：1.1.医嘱定义医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。1.2.医嘱分类1.2.1 医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：长期医嘱指有效时间24小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱，每执行一次需要在临时医嘱中作相关记录。临时医嘱指有效时间24小时以内，执行完毕后失效。1.2.2 医嘱按照内容分为用药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。1.3.医嘱书写基本规范临床在下达医嘱时，有一定的书写规范，主要包括：1、长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等；2、一般一条医嘱一行， 阅读全文

摘要：由于医疗与IT分属2个完全不同的行业，再加上医疗专业的特殊性，长期以来IT技术人员与医务人员交流时，存在不少的概念和认识误区，比较典型的有：1、不收费的项目可以不进医嘱单在几乎现在所有的HIS中，关于医嘱的处理，应该说都是费用医嘱处理，即医嘱围绕费用转。如果仅仅从费用管理角度讲，这种医嘱处理模式是没有问题的，但是如果从临床角度看待，这样处理后得到的医嘱单，应该叫费用单还是医嘱单？有多少是完全符合规范的？软件做成这样了，医院与临床医生可能更多的是无奈，也就只有彼此相互容忍了。造成原因很简单：历史发展问题。早期的HIS没有涉及到临床信息处理，仅仅是为解决临床医疗费用管理问题而研发的，所以在处理医嘱 阅读全文