临床诊断与ICD10编码（2）ICD10编码原则

1、必要性

采用ICD10与ICD9-CM3对出院病案进行分类编码”是医院等级评审的核心指标（4.27.5.1）

•  疾病分类编码人员有资质与技能要求（C）
•  病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量（B）
•  编码元编码准确性不断提高
•  医师熟悉疾病分类与手术操作分类
• 有信息系统支持疾病分类与手术操作分类（A）

2、编码原则

采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则，采用“字母数字编码”形式的3位代码（类目）、4位代码（亚目）、5位代码（细目）和6位代码（扩展码）表示，肿瘤的形态学编码除外。采用字母数字编码的第一位为英文字母，后五位数为阿拉伯数字。某些疾病或其他诊断用语的代码之后跟有剑号“†”或星号“*”，剑号“†”代表诊断疾病的原因，星号“*”代表该诊断疾病的临床表现。

前4位编码为ICD-10亚目码，凡第5-6位代码为“00”者，均为疾病的亚目名称或亚目修改名称。当医疗机构未能查到某一个具体的疾病名称时，可以放到相应的“00”编码中。换言之，“00”代码就是各个亚目标题的未特指情况或者特指情况但无“00”以外的编码。

亚目码第4位为8（如其他）或9（如未特指，not otherwise specified，NOS）又成为残余类目，是那些不能归类到该类目的其他特指亚目疾病。NOS表现为三个方面：病因未特指（如M54.1臂神经根炎NOS，未指明病因）、部位未特指（如I21.3，透壁性心肌梗死NOS，未指明具体心肌部位）、临床表现未特指（如A53.9后天性梅毒NOS，未指明早期还是晚期）。还有不可归类在它处者（NEC）。NEC和NOC都是提示作用，提示资料不完整，需要进一步在病历中查找确认。

主要编码是指主要疾病的编码，也就是主要诊断对应的疾病编码，附加编码又称次要编码，指主要编码外的其他疾病编码，既包括次要诊断对应的疾病编码，又包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码，如直肠癌（C20 M8140/3）。

合并编码指当2个临床诊断或一个临床诊断伴随有相关临床表现时，被分类到一个编码的情况，如2型糖尿病性视网膜病变（E11.3+H36.0*），急性化脓性阑尾炎伴穿孔（K35.0）。

形态学编码是指肿瘤的组织来源编码，部位编码是指肿瘤发生的解剖部位

 

3、分类优先级

强烈优先分类：第15章妊娠、分娩和产褥期（O），第16章起源于围生期的某些情况（P），不管同时伴随其他任何疾病，只要是产科就医或围生期情况，都分到该章节中。

一般优先分类：第1章某些传染病和寄生虫并，第2章肿瘤，第5章精神和行为障碍，第17章先天畸形、变形和染色体异常，第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果。在分类时，这些章节通常优先于其他章节，如传染病作为疾病的病因时，往往会引起一些临床症状，设计身体的某个系统，这时分类要么用星剑号编码，要么只用第1章的编码，如淋球性尿道炎（A54.0）。

最后分类：第18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者，第21章影响健康状态和保荐机构接触的因素。当有其他章节的疾病病因或疾病情况时，该2章编码只作为附加编码。

 

4、编码步骤

首先选择主导词，根据主导词在第三卷字母顺序索引中查找编码，再到第一卷的类目表中进行核对，需要注意条目下关于包括和不包括的注释及指导性说明。肿瘤有2个编码，所以要两次编码操作。关于主导词注意以下几点：

•   临床诊断中的临床表现，常常被放置于临床诊断的尾部，如胆囊扩张，主导词为扩张；
•   疾病的病因也可以作为主导词，但细菌、病毒虽然是病历，但不能作为主导词，如病毒性肝炎，主导词为肝炎；
•   疾病或综合征以人名、地名命名的，可以作为主导词，如川崎综合征（又称粘膜皮肤淋巴综合征），没有人名或地名的综合症，“综合症”也可以作为主导词，如“胫前综合症”。另外以“病”结尾的诊断，如果按名称查不到主导词，可以“病”为主导词，如“角化病”；
•   寄生虫病可以联合“侵染”作为主导词，如疥疮，主导词为侵染-疥疮；
•   损失如果指出了类型，如脱位、撕裂，就以损伤类型为主导词，如果是砍伤、穿刺伤等具有开放性损伤，要以“伤口”为主导词，没有特指任何情况的以“损伤”为主导词；
•   解剖部位一般不做主导词，但当部位成为修饰词时，可以作为主导词，如鸡胸；
•   第三卷中的主导词按照一定的特征划分为三个部分，第一部分一般为临床表现，第二部分主要为损伤和中毒原因，第三部分主要为药物或化学制剂。

找到主导词是第一个，然后要根据临床诊断中除主导词以外的关键词，包括病因、病理、解剖部位和临床表现等，在第三卷中逐级查找编码，如糖皮质激素相关性糖尿病：

主导词：糖尿病

第三卷查找：糖尿病—类固醇性—恰当使用正确物质

第一卷核对：其他特指的糖尿病不伴有并发症（E13.9）

糖(肾上腺)皮质激素类及其合成类似物有害效应（Y42.0）

又如甲状旁腺机能减退性白内障：

主导词：白内障

第三卷查找：白内障—见于—甲状旁腺功能减退

第一卷核对：甲状旁腺功能减退症NOS（E20.9†）

其他内分泌、营养和代谢疾病引起的白内障（H28.1*）

 关键词查找有以下几个注意内容：

•   可以利用别名来查找，如库欣综合征，又名柯兴综合征；
•   按照同义词或近义词替代查找；
•   按照解剖部位查找不到时，可以放大一级解剖部位查找

 

5、特殊情况

大部分情况下，根据临床诊断可以做到一病一码，针对肿瘤及部分特殊疾病则是一病两码，如沙门菌肺炎（A02.201†，J17.0*），但个别情况下还存在一病三码，如骨髓纤维化性贫血，主要编码为D47.1（慢性骨髓增生性疾病），附加编码为D63.0（肿瘤引起的贫血(C00-D48+)）和M9960/1（慢性骨髓增殖性疾病）。

注：骨髓纤维化性贫血是因骨髓纤维化导致的贫血。骨髓纤维化（MF，简称髓纤），是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”、“原因不明的髓样化生”。本病具有不同程度的骨髓纤维组织增生，以及主要发生在脾、其次在肝和淋巴结内的髓外造血，典型的临床表现为幼红细胞及幼粒细胞性贫血，并有较多的泪滴状红细胞，骨髓穿刺常出现干抽，脾常明显肿大，并具有不同程度的骨质硬化。