济南10万重疾险差点打水漂：保险公司说"恶性程度低"不算癌，法院怎么判？

【案件信息】

地点：山东省济南市
法院：济南市历下区人民法院
疾病类型：膀胱肿瘤——低度恶性潜能尿路上皮肿瘤
争议金额：10万元
判决结果：全额获赔

2022年6月，济南市民吕女士因血尿住院治疗，病理诊断为“膀胱肿瘤——低度恶性潜能尿路上皮肿瘤”。她向保险公司申请理赔10万元重疾险保险金，却收到了一份让她难以置信的拒赔通知。
保险公司的理由是：“您所患的肿瘤恶性程度低，不属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，不在理赔范围内。”
吕女士完全无法理解：医院明明诊断是“恶性肿瘤”，为什么保险公司说“不算癌”？难道癌症还分“算不算”吗？
保险公司的拒赔逻辑：恶性程度低就不赔
吕女士拿出保险合同仔细查看。合同中“恶性肿瘤”的定义是：
恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，需经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
合同同时列明了六种不在保障范围内的疾病：原位癌、慢性淋巴细胞白血病 A 期等。
保险公司的拒赔理由是：“低度恶性潜能尿路上皮肿瘤”在 ICD-10中未列入恶性肿瘤编码（C00-C97），不属于保险合同约定的恶性肿瘤。
吕女士咨询了多位医生，医生们都表示：低度恶性潜能肿瘤虽然恶性程度相对较低，但仍然属于恶性肿瘤，需要手术治疗，且有复发和进展的风险。保险公司的说法不符合医学常识。
这个拒赔理由站得住脚吗？律师发现了法律漏洞
吕女士找到李晓伟律师团队。团队律师审查合同和病理报告后，立即发现了保险公司拒赔理由中的法律问题。

律师的核心观点：

保险合同对“恶性肿瘤”列举了六种不在保障范围内的疾病（原位癌、慢性淋巴细胞白血病 A 期等），但并没有将“低度恶性潜能肿瘤”明确列入除外范围。

根据《保险法》第三十条，对保险合同条款有争议的，应当作出有利于被保险人的解释。既然条款没有明确排除这类肿瘤，保险公司就不能在理赔时随意作限缩解释。

而且，吕女士是2019年投保的，应当适用投保时的行业规范和条款约定，保险公司不能用后来修订的标准来拒赔。
法院怎么判？支持了投保人的全部诉求
李晓伟律师团队代理吕女士向济南市历下区人民法院提起诉讼。
法院认为：
1.条款未明确排除。 吕女士所患的膀胱肿瘤即低度恶性潜能尿路上皮肿瘤，在 ICD-10的恶性肿瘤范围内未直接体现，保险公司也未证明原告所患疾病与 ICD-10中膀胱 NOS 的关系。
2.2020版修订反证旧版未区分。 《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》将低度恶性潜能肿瘤排除在重大疾病之外，可反推2007年制定的重大疾病保险的定义未对恶性肿瘤区分程度。
3.适用不利解释原则。 依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解给予解释，有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
4.裁判结论。 肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤不能排除在重大疾病范畴外。
判决结果：保险公司赔付吕女士重大疾病保险金10万元。
这个案例给我们的启示

启示一：条款没有明确排除，就有争取空间
很多人收到拒赔通知后，看到保险公司列举的条款、编码、定义，就以为“保险公司说得有道理”。

实际上，如果保险合同没有明确将某类疾病列入除外范围，保险公司就不能在理赔时随意作限缩解释。
济南案例：
吕女士的保险合同列举了六种不在保障范围内的疾病，但没有将“低度恶性潜能肿瘤”列入除外范围。法院认为，条款没有明确排除的，应当作出有利于被保险人的解释。
启示二：投保时适用哪个版本很重要
保险行业的疾病定义规范会不断修订。如果你投保时适用的是旧版定义，保险公司不能用新版定义来拒赔。
判断方法：

查看保单生效时间，确认适用的是哪个版本的疾病定义规范。保险合同应当适用投保时的约定，不能用后来修订的标准来拒赔。
启示三：专业律师能找到法律突破口

“交界性肿瘤/低度恶性潜能肿瘤”是否属于恶性肿瘤，是保险拒赔案件中的典型争议。这类案件专业性强，涉及《保险法》格式条款解释规则、疾病定义规范的适用等多个法律问题。
自行维权很难找到精准的法律突破口，专业保险拒赔律师能够识别保险公司拒赔理由中的法律漏洞，制定针对性诉讼策略。
遇到“恶性程度低”拒赔，该怎么办？
第一步：审查条款是否明确排除
查看保险合同中“恶性肿瘤”的定义，看是否明确将“交界性肿瘤”“低度恶性潜能肿瘤”“潜在低度恶性肿瘤”列入除外范围。
如果条款没有明确排除，保险公司就不能随意作限缩解释。
第二步：确认投保时适用哪个版本
查看保单生效时间，确认适用的是哪个版本的疾病定义规范。
•如果是2020年之前投保，适用旧版定义，旧版未将低度恶性潜能肿瘤排除在外
•如果是2020年之后投保，适用新版定义，需要看具体条款约定
第三步：咨询专业保险拒赔律师
“交界性肿瘤/低度恶性潜能肿瘤”是否属于恶性肿瘤，是保险拒赔案件中的典型争议。这类案件专业性强，涉及《保险法》格式条款解释规则、举证责任分配、疾病定义规范的适用等多个法律问题。
李晓伟律师团队深耕保险理赔争议解决领域12年，对这类案件有丰富的代理经验。团队配备医学背景律师和 AI 数据库支撑，能够精准把握医学争议焦点和法律突破口。
常见问答
问：我也是“低度恶性潜能肿瘤”被拒赔，但我是2021年投保的，还能争取理赔吗？
答：可以，关键看你的保险合同条款是否明确排除了这类肿瘤。
即使你投保时间在2020年修订版发布之后，也不代表你的保险合同就一定适用新版定义。很多保险公司的产品条款并没有及时更新，仍然沿用旧版定义。
判断标准是：看你的保险合同中“恶性肿瘤”的除外疾病列表，是否明确包含“交界性肿瘤”“低度恶性潜能肿瘤”“潜在低度恶性肿瘤”。
•如果条款明确排除了，维权难度较大
•如果条款没有明确排除（像济南吕女士的合同一样），就有争取空间
而且，即使条款排除了这类肿瘤，也要审查保险公司是否履行了提示说明义务。如果保险公司在投保时没有对这个排除条款进行明确说明，条款可能不产生效力。
建议及时咨询李晓伟律师团队，提供你的保险合同、病理报告等材料，团队会帮你审查条款、评估维权可行性、制定诉讼策略。团队坚持全风险代理模式，不成功不收费，前期零费用。

关于李晓伟律师团队
李晓伟律师团队专注保险理赔争议解决12年，98%精力投入保险拒赔案件，裁判文书网公开案例500+，累计代理超千起案件。团队具备保险、法学、医学、司法多重专业视角，配备医疗体系 AI 大数据库和全国保险裁判规则 AI 大数据库。坚持全风险代理模式，不成功不收费，前期零费用，为全国各地当事人提供专业法律服务。