电子病历编辑器功能点六级试题库

袁永福

2014-8-25

 

本文档列出了电子病历编辑器一些常见的功能点需求清单，每个功能点有一个满分值，根据功能点的满足情况打出一个不超过满分值的有效分值参与累计总分。整个题库总满分是150分。

本题库仅仅针对于电子病历编辑器功能点，不涉及医院信息化的其他方面的技术和管理知识，本题库为个人编撰，仅供参考，如有谬误，欢迎指正，联系邮箱28348092@qq.com。

 

第一部分：《电子病历功能规范》

中华人民共和国计卫部（前卫生部）制定的《电子病历功能规范》是中国建设电子病历系统时需要遵守的基础性的政府指导规范，相当于电子病历系统的宪法。据此编辑器支持的功能点建议如下：

序号	电子病历功能规范条款	说明	满分
1	第九条第二点：对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。[袁永福原创]	在保存电子病历文档时，编辑器能在文档中保存当前操作员的编号、姓名、保存时间、说明信息等内容，多次保存将产生多条历史记录。	3
2	第十条第一款第一点：支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。	禁止对文档进行第三方不可解密的加密，有这种行为可考虑一票否决。 建议能完整的保存为XML格式，并且能从XML格式完整的再现文档全部内容，而不是一部分文档内容。 可以导出为RTF/HTML/PDF格式。	5
3	第十条第一款第五点：具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。	文件格式提供向上和向下兼容性，新版本的编辑器能加载旧版本保存的电子病历文档。旧版程序也能部分的加载新版本格式的文档。	2
4	第十条第二款第一点：以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。	编辑器能加载电子病历文档并能完整的展现出来。	1
5	第十一条第一款第一点:对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。	支持加密显示文档内容。比如病人姓名【王小二】显示为【王*二】	1
6	第十三条: 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录正确地与患者唯一标识号码相对应。	创建和维护患者标识号码是应用系统的功能。可以考虑编辑器支持向电子病历文档插入自定义附加数据，这些数据就可以是患者标识号码等信息。这样病历文档就能和患者编号相对应了。	1
7	第十四条第一款第一点：为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。	推荐电子病历文档中能附加患者号码，这样病历文档就能和患者编号相对应了。	1
8	第十四条第一款第二点：为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。	患者基本信息应该是应用系统维护。 电子病历文档中可以插入对这些数据的引用，推荐编辑器在加载文档时能更新这些引用，从而获得和显示应用系统中最新的患者信息。	1.5
9	第十四条第一款第三点：提供电子病历主索引自动查重功能，按照患者基本信息记录对系统可能存在的重复记录给予提示并由人工确认。	电子病历文档能附加上主索引编号，应用系统据此能实现该功能。	0.5
10	第十五条：提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。	电子病历文档可附加患者标识号码，应用系统可以据此实现该功能。	0.5
11	第十九条第二点：提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。	建议可以使用下拉列表的方式辅助快速录入诊断等具有大量可选项目的数据，也可以用自由文本方式进行录入。	1.5
12	第二十条第一款第二点：提供以自由文本方式录入诊断、手术及操作名称的功能。	支持自由文本方式录入。	1
13	第二十条第二款第二点：提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。	建议病历文档支持附加任意数据，应用系统可以据此实现该功能。	1
14	第二十三条第二点：提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。	要求电子病历文本操作印痕的保存和显示，能记录操作时间和操作信息，操作的电脑的IP地址等。	1
15	第二十四条第一款第一点：支持各类型病历资料录入与编辑的功能。		1
16	第二十四条第一款第二点：提供按照病历类型、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。	编辑器提供接口，应用系统可以根据需要从多个文档中抽取部分内容，然后组成一个新的病历文档。 也可直接修改病历XML文件，向其中填充数据。	1
17	第二十四条第一款第三点：提供自由文本录入功能。	建议提供仿MS Word的用户体验，能自由录入文本。	1
18	第二十四条第一款第四点：提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。	编辑器能在病历文档中附加患者标识信息，并提供接口，在复制粘贴操作中提供数据过滤的功能，应用系统据此实现该功能。	3
19	第二十四条第一款第五点：提供模板辅助录入功能，可以按照住院病历类型、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。	建议编辑器能够在一个病历文档中完整的插入另外一个病历文档的内容，从而实现病历文档模板功能。	1
20	第二十四条第一款第六点：提供为医疗机构定制各类型住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。	支持页面设置，支持自定义纸张大小，支持信纸样式的网格线。 能支持POS打印最好了。	2
21	第二十四条第一款第七点：提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。	电子病历文档可以附加数据，应用系统可以向病历文档附加操作状态数据，据此实现该功能。	1
22	第二十四条第一款第八点：提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。	编辑器提供痕迹保留、审阅标记等功能，应用系统据此实现改功能。	1.5
23	第二十四条第二款第一点：提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。	编辑器能在电子病历文档中插入对外部数据的引用和绑定。编辑器加载病历文档时能从应用系统获得数据更新文档中的引用，从而在文档中显示应用系统中最新的数据。	2
24	第二十四条第二款第三点：提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。	编辑器提供对文档输入域的自动的和手动的数据校验功能,应用系统据此实现该功能。	2
25	第二十四条第二款第四点：提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。	编辑器提供所见即所得的文档内容编辑界面，显示和打印结果一样。	1
26	规范第二十四条第三款第一点：提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。	编辑器支持在文档中插入图片、表格，表格支持单元格的任意横向合并和纵向合并，支持表格套嵌表格，支持表格标题行。	3
27	第二十四条第三款第三点：提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、疾病名称、药物名称、手术名称、护理常规名称等.	建议编辑器的文本输入域具有下拉列表方式辅助快速录入的功能。系统可以使用开发接口填充自己的列表数据。	1.5
28	第二十四条第三款第四点：提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。	编辑器支持结构化的存储，输入域的内容能和其他普通文本内容区分开来。	2
29	第二十五条第一款第一点：提供病历记录的修改和删除功能，并自动保存病历记录修改的痕迹；对已确认完成的病历记录进行修改时，系统自动记录修改内容、修改人、修改时间。	编辑器支持痕迹保留功能，应用系统可以据此实现该功能。	1.5
30	第二十五条第一款第二点：对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。	编辑器支持三级查房权限控制，上级医师能修改下级医生录入的内容，下级医生只能看上级录入的内容，不能修改上级的内容。	2
31	规范第二十五条第二款：提供病历记录禁止修改的设置功能。	编辑器控件可以设置为内容只读，可以实现该功能。	1
32	第二十六条第二款第一点：提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。	编辑器支持单选、多选、必填项、填空、不可修改文本等功能。	2
33	第二十六条第二款第二点：提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。	病历文档的输入域支持绑定到数据源，应用程序也可以编程方式设置文档输入域的内容。	2
34	第二十六条第二款第三点：提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。	编辑器支持订制的录入方式、取值范围和数据校验。	1.5
35	第四十二条第一款：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。[袁永福原创]	应用系统在编辑器的支持下即可实现该功能。	1
36	第四十三条第三款第二点：提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。	支持痕迹保留功能。	1
37	第四十四条第一款第一点：提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政管理部门对纸质病历的相关要求。	支持页面设置和打印。	1
38	第四十四条第一款第二点：提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。	支持整洁打印。	2
39	第四十四条第一款第三点：提供电子病历打印预览、接续打印功能。	支持连续打印。	3
40	第四十四条第二款第一点：提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。	支持将多个文档放在同一个打印预览界面中显示和打印。	2
41	第四十四条第三款第二点：提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。	能将文档保存为XML。 建议还能导出RTF、HTML、PDF格式。	1

 

第二部分：其他建议功能点

根据实践，其他的电子病历业务应该关注的编辑器功能点有：

序号	编辑器功能需求	说明	满分
42	单元格表达式：支持类似EXCEL的单元格表达式，表达式中可以引用同表格中的单元格数值，也可以引用文档中其他表格的单元格的数值。例如“A1=A2+A3+A4”。 该功能应用于医学量表，常用于康复医学或精神心理医学	建议为编辑器内置功能，院方无需编程而自定义公式。	2
43	单元格上下边框线颜色 不少医院的护理记录要求能设置单元格的上下边框线的颜色，如下图所示：   这里，带有小结性质的表格行上下边框线为红色。特别的这个表格行是一页的最后一行或者第一行时仍然保持这种显示效果。 这样符合一些省市的护理文档的书写规范。		1.5
44	单元格缩小字体填充。当内容稍微多些时，自动缩小字体来避免换行。 这样能改善病历文档的显示效果。		1
45	固定表格行高度。表格行内容即使很多也不自动撑高。 一些病历文书标准中每一页中显示的内容及位置是固定的，需要此功能。比如RIS/PASC报告单。		2
46	支持表格第一行或者前几行作为标题行而在后面的页面中重复出现。		1
47	支持单元格横线，支持单元格横向合并和纵向合并。		1
48	支持表格套嵌表格。		1
49	单元格内部文本行网格线功能。 常用于护理记录文档展示和打印。满足医院对护理记录的网格线功能要求。		1
50	可允许或禁止用户使用鼠标拖拽操作来修改表格行的高度或表格列的宽度。		1
51	可允许或禁止某个表格行启用痕迹保留而另外的表格行不启动痕迹保留。 编辑护理记录等内容时需要。		1
52	级联模板功能。比如在这里，当用户选择了“吸烟”，则后面的详细描述吸烟的文本片段将显示出来。如下图所示：   当用户选择了“不吸烟”或者为空时，后面的详细描述吸烟的文本片段将自动隐藏掉。如下图所示：   这个过程是可逆的，也就是说，当后面文本片段隐藏后，若用户再次设置“吸烟”值，则后面的那段文本又显示出来了。 该功能能有助于提高病案内容质量。	建议为编辑器内置功能，无需编程，甲方人员自行定义。	2
53	文档禁止打印功能。文档即使导出为本地文件，使用病历浏览器也不能打印。 这是对病历文档使用管控的基本要求。		1
54	文档内容过滤功能。 用于限制不同病人的病历之间的内容复制。常用于病历质控。		1
55	跨程序显示复制功能。 比如Word中的内容不能复制到编辑器中。而且粘贴时如果来自有Word数据则还提示用户无法粘贴，这样能避免医生误解。 这个功能常用于病历行为质控。		1
56	违禁关键字。比如男性病人文本中不能出现“子宫、月经”等字样。 为病历内容质控的标配功能。		1
57	用户修改痕迹列表。用一个列表列出单个文档中所有的修改痕迹信息。 常用于病案室对病历质量的判读，以及病历的教学。		1
58	服务器时间差问题。 服务器时间和客户端时间经常出现差别，需要技术手段弥补这个时间差。强制机器时间同步并非最优方案。	提供内置功能来弥补这个时差而无需强制同步本地机器时间。	1
59	自定义输入对话框。 比如输入诊断，需要调用HIS系统的诊断输入对话框。这样将诊断文本插入到文档中，而且诊断信息插入到HIS公司自己的诊断数据表中。		1
60	内容同步复制。文档中编辑一个输入域的内容后，能实时的复制到其他的输入域。		1
61	编程控制插入点位置。 能用代码设置插入点跳到某个输入域、某个单元格之中。能让程序辅助提高病历输入速度。		1
62	输入域焦点快速切换。 可使用Enter或者Tab键让光标在各个输入域之间依次切换。这能提高病历输入速度。 符合一些人员的操作习惯。		1
63	少数输入域不参与快捷键焦点切换 文档中少数输入不参与Enter或Tab键而执行的快速输入域焦点切换。 符合一些人员或者业务场景的操作习惯。		1
64	各个输入域内容之间存在列表项目联动关系。 比如【省】【市】【县】		1
65	突出显示输入域。 比如红色文字颜色突出显示内容不能为空的输入域。提高医生对病历的整体把握能力。		1
66	输入域内容支持。 比如用户不能直接修改输入域内容，而必须使用下来列表选择项目的方式来设置输入域内容。 这能辅助提高病历内容质量。		1
67	输入域多选下拉列表分隔字符设置。 比如选择了多个项目而设置的文本内容为“项目1，项目2，项目3”，也可以为“项目1、项目2、项目3”，这其中的分隔字符是可以配置的。 这能符合某些人员或者业务场景的病历书写规则或习惯。		1
68	多选列表中按照勾选时间排序输出列表内容。 比如列表项目有“项目”1，“项目2”，“项目3”，则在列表中用户首先勾选“项目2”，然后勾选“项目1”，则设置的病历文本内容为“项目2、项目1”，而不是“项目1、项目2”。 这能符合某些人员或者业务场景的病历书写规则或习惯。		1
69	输入域下拉列表的内容可以来自数据库，例如   这个列表内容来自HIS库，数据库里改了，这个列表内容也要更新。		1.5
70	支持弹出式方式输入时间日期数据，比如 或者 这能提高数据输入准确度。		1
71	可以设置输入域弹出式列表的操作方式。 比如可以设置鼠标单击、双击、右击、获得焦点或者某个快键键或者上述方法的某种组合来弹出选项列表。 这能符合某些人员或者业务场景的病历书写规则或习惯。		1
72	可以设置输入域内容的校验规则。比如最大值、最小值、最大长度、最小长度、不得为空、必须为数值格式、必须为时间日期格式等等。 这能提高病案内容质量。		1
73	限制某个区域中只能输入文字或者只能插入图片等等内容限制。 这能提高病历文档的内容规范程度，有助于后台程序处理文档时的稳定性。		1
74	设置输入域为固定宽度，即使内容不多也要占据排版位置。例如 姓名：【张三                         】   性别：【男】 主诉：【头疼2天                                  】 更进一步的，某些时候，当输入域内容很多时，输入域仍然保持固定宽度，内容可以横向滚动显示一部分，超出的内容不显示，但仍然存储在文档中。		1.5
75	设置某个输入域、某个单元格或者某个表格内容只读。 这有利于提高病历文档的内容符合规范，减少医生误操作。		1
76	框架性内容保护 比如能保护“主诉”，“现病史”，“过去史”等病历组成内容的标题文本不被删除。 这有利于提高病历文档的内容符合规范，保护文档大的框架结构不遭破坏，减少医生误操作。		1
77	自定义数据源绑定 文档中的输入域能绑定HIS库中的任意表和字段内容。		1
78	DOM文档内容编程接口。 比如查询医嘱数据，使用代码动态生成文档表元素，输出医嘱执行清单文档等。		0.5
79	文档中嵌入第三方组件。 比如文档可以作为容器，嵌入编程开发的医嘱编辑器等用户控件，这样医生写病历是不用来回切换界面，在同一个界面中执行诊疗数据录入，提高工作效率。		1.5
80	自动插入图片或文字。 能程序后台插入图片。比如使用编程的方式自动的把病人关联的超声图片或者检验报告文本插入到文档的指定位置处，而无需医生手工操作（一般的手工操作为从RIS导出图片到桌面上，再从桌面上插入图片到文档中）。这能方便医生操作，避免错误。		1.5
81	自定义对话框。比如自定义插入图片对话框，里面的可选图片来自RIS/PASC系统，而不是电脑中的图片文件。 这能简化医生操作，提高工作效率。[袁永福原创]		1
82	要求能修改编辑器UI样式风格符合整个应用系统的UI样式风格。 比如编辑器内部是淡蓝色的主题色，而应用系统为淡绿色的主题色，或者采用Metro风格。结果两者不一样，影响整体UI效果。 如果UI样式一致则更能体现系统的完整性和专业性。		1
83	控件事件。比如光标位置改变事件、文档内容改变事件、文档内容校验事件、鼠标事件、键盘事件、特定输入域获得焦点事件、文档加载事件、文档打印事件、OLE拖拽事件等等。		0.5
84	同级医生内容操作权限控制。 可以允许和禁止医生可以删除和修改其他的同等级医生的书写内容。 这根据医院和科室具体的要求而灵活设置。		1.5
85	有选项能决定用户能物理删除自己曾经输入的内容。例如用户“张三”曾经输入一段文字保存后在被其他高权限的用户修改掉了，然后“张三”再次登录来打开文档修改此前由本人输入的内容。若选项值为true，则此时进行的是物理删除，不会留下任何痕迹；若选项值为false，则此时进行的是逻辑删除，会留下修改痕迹。 可以允许或禁止这种行为特性。这能根据医院或科室具体要求而灵活设置。		1
86	图片编辑器中的二维矢量标记能重复编辑。 很可能医生没法一次性确定图片上附加的矢量标记，此时需要能再次打开图片编辑器对矢量标记重复选中编辑。 该功能可以提高HIS系统的用户体验。		1.5
87	图片编辑器中列出科室常用文字，使用拖拽的方式快键新增标记。 比如对于眼科，图片编辑器旁边有一个列表，列出了“左眼”、“右眼”，用户可以拖拽文字往图片上新增文字标签，而无需用户手动插入并输入文本，提高医生工作效率。		1
88	自动换行视图模式 能实现类似Windows记事本的自动换行视图模式。 这个功能可以充分利用较窄的用户界面空间。		1
89	支持二维条码	高大上的功能。	0.5
90	无极缩放，能在编辑和打印预览的时候无极缩放。		1
91	区域选择打印 可以在文档中用鼠标框中一个矩形区域，只打印矩形区域中的内容。补充打印诊断时使用。		1
92	文档可以加批注，批注本身也是有权限控制的。		1
93	支持在文档左边显示树状的文档结构图，使得用户能快速定位内容。		1
94	支持一种视图模式，在该模式下，光标只能在输入域中移动，不能跳出输出域外头，这能保护文档中框架型的内容。		2
95	文档两边对齐，文档右边缘内容对齐，不得参差不齐。		2
96	能截屏的方式插入图片。操作类似QQ聊天框的截屏功能。 比如同时打开电子病历系统和PASC系统，使用该功能能很方便的将PASC系统中的图片任意部分的内容复制到病历文档中。		2
97	可以在文档中插入成组的单选框或者复选框，也能打印处理。		1
98	可以在做模板的时候设置指定区域内容只读，比如整个表格、特定表格行、特定单元格、指定输入域等等。		2
99	文档母版的功能。 例如医院统一定义一个母版文档，包含了固定的页面设置、页眉和页脚内容。其他所有的文档都自动套用母版文档中的页面设置和页眉页脚内容，只要修改了母版文档，所有文档加载时都自动更新。 这有助于医院文档的规范化标准化和维护方便。		2
100	特定页码功能，能实现不连续的页码输出。 比如两个不同特护单顺序页码打印‍ 一般特护单：1,2,3,4,5,16,17,18,19 ICU特护单：6,7,8,9,10,11,12,13,14,15		1

 

第三部分：其他建议关注点

序号	编辑器功能需求	说明	满分
101	版权。 编辑器版权必须清白，必须明确说明，不得隐瞒，包括软件是否基于开放源代码的，是否含有第三方软件等等。		2
102	编辑器和EMR系统平台的一致性和未来升级的方便性。[袁永福原创] 比如EMR/HIS是.NET开发的，建议编辑器也是.NET的。		1
103	文档的加载速度和保存速度。		2
104	处理超过100页文档的运行性能。		2
105	同时打开20个文档的运行性能，占用内存量。		2
106	程序运行文档，不能出现无法解决的病历文档数据丢失。		3
107	软件部署方便，系统运行环境配置和维护简单，不推荐用硬件加密狗之类的。		3
108	具有自动下载自动更新的功能。	这个大多和应用系统相关	1