《健康中国，幸福养老：养老产业发展研究报告》读书笔记

《健康中国，幸福养老：养老产业发展研究报告》

 袁昕 袁牧 王建文 刘佳燕

 50个笔记

 作者简介

• 袁昕：北京清华同衡规划设计研究院 院长北京清城同衡大健康科技研究院 董事长清华同衡养老产业专家委员会 秘书长清华大健康（养老）产业联盟 执行主席袁牧：北京清华同衡规划设计研究院 副院长 / 总规划师清华大学建筑学院 副教授清华同衡养老产业专家委员会 专家委员清华大健康（养老）产业联盟 秘书长王建文：北京清城同衡大健康科技研究院 院长清华同衡养老产业专家委员会 专家委员清华大健康（养老）产业联盟 执行秘书长刘佳燕：清华大学建筑学院 副教授中国城市科学研究会城市大数据专业委员会 委员北京清城同衡大健康科技研究院 高级研究员

 序言 养老产业需要社会全员参与、落地实干

• 中国已经全面进入了老龄化时代，据民政部统计，截至2015年底，全国60岁及以上老年人口已达2.22亿人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口1.44亿人，占总人口的10.5%。预计到2035年，全国老年人口总量将达4亿人左右，年均增长约1000万人，其中80岁以上的高龄人口年均增长100万人以上。我国堪称世界上人口老龄化速度最快、老年人口规模最大、老龄化挑战最严峻的国家，“未富先老”“未备先老”可以说是我国当前人口老龄化的形象概括。随着科学技术的进步、生活水平的提高，人类预期寿命逐渐增加，老年人口在社会中的占比不断提高，这是人类社会发展的必然规律。但是如此快速的老龄化、迅速壮大的老年人口规模，正在对民生保障、经济发展、社会治理、文化乃至政治生态等方面产生全面、深刻而持久的影响，需要全社会积极应对。
• 央、院对于人口老龄化问题给予了高度关注，在2016年5月27日就人口老龄化形势和对策举行集体学习时强调：“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度、老年人监护制度、养老机构分类管理制度，制定家庭养老支持政策、农村留守老人关爱服务政策。”近几年来，央政出台了一系列的政策文件，也明确了“加快发展养老服务业，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系”的战略目标；同时各个部委也出台了相应的配套政策，可以说我国养老服务业的顶层政策架构设计已经初步完成。

 趋势篇

• （一）人均GDP的福利相关性福利经济学（Welfare economics），是研究社会经济福利的理论体系，由英国经济学家霍布斯和庇古于20世纪20年代创立。庇古在其《福利经济学》和《产业变动论》等代表作中提出了“经济服务”的概念，建立了效用基数论，提出两个基本的福利命题：国民收入总量越大和收入分配越均等，社会经济福利就越大。作者可以这样推论，社会经济福利增加可以形成国民消费能力并拉动经济发展，这是一个良性循环的社会经济规律。福利经济学家从福利观点或原则出发，对经济体系的运行予以社会评价，回答是“好”和“不好”的问题，属于规范经济学。福利经济学的主要特点是以一定的价值判断为出发点，根据已确定的社会目标建立理论、方法和福利概念，并以此为依据制定经济政策方案。
• 福利相关性。正相关（Positive correlation）是指两个变量变动方向相同，一个变量由大到小或由小到大变化时，另一个变量也由大到小或由小到大变化。其中，引起变化的量叫作自变量（即自己发生变化的量），另一个变量叫作因变量（即跟着自变量变化的量）。统计学中常用相关系数r来表示两个变量之间的相关关系。r的值介于-1与1之间，r为正时是正相关，反映当x增加（减少）时，y随之相应增加（减少）；呈正相关的两个变量之间的相关系数一定为正值，这个正值越大说明正相关的程度越高。以OECD成员的国民健康投资为例，伴随着经济发展（人均GDP水平提高）和健康长寿（人口老龄化）的过程，医疗费用支出及其占GDP的比重随之增加，呈现非常规律的正相关关系，证明了福利经济学的判断（见表1），也清晰地展示了发达国家从工业经济向银色经济过渡的路径。
• （二）老龄社会文化和养老模式存在决定意识，人口老龄化必然引起社会文化的转变，特别是代际文化、家庭文化、经济文化以及养老文化的变化。银色经济需要终生自立与家庭社会养老相结合的社会文化。（1）终生自立，即指从就业到去世的财务自由状态。年轻社会的代际文化是养儿防老，人们自愿多生育，多子供养一个老人；在老龄社会，出现一子供养多个老人的现象。为此，一要引导国民通过努力工作和增加积累，实现老年财务独立和有尊严的健康长寿，具有足够的购买高龄失能护理服务的能力；二要防止老年人财产过早向子孙转移，导致年轻人懒惰和高龄失能老人无钱购买服务的双重负面结果，有人称此为“养老防儿”。（2）从家庭养老到居家养老。人均寿命70岁时的家庭由爷辈、父辈和孙辈构成，三代同堂的家庭占多数，孙辈多、儿辈强，可以供养老人；人均寿命80岁以上时的家庭由祖辈、爷辈、父辈和孙辈四代构成，独立家庭占多数，传统的家庭养老服务功能逐渐下降，需要社会生产医养服务，嵌入老年人的身心和家庭，弥补家庭养老功能的不足。西方发达国家曾经流行将老人送进养老院，后来发现，这样做不仅经济负担越来越重，而且不利于社会文化的长远发展，于是他们开始鼓励和补贴居家养老。居家养老不同于家庭养老，是嵌入社会服务的家庭式养老，包括代际同堂同城养老、亲属结伴养老、举家搬进养老社区等多种形式。（3）社会养老服务。即指由社会生产医养服务并嵌入老年人身心、家庭、社区、机构和建设健康长寿城市的养老模式。低龄老人以养带医，亟待发展家庭医生和社区医疗服务；高龄老人以医带养，亟待发展健康管理、慢病管理、病后康复、医疗护理和临终慰藉等服务，包括老年用品研发和相关服务的供给。随之而来的是，医养服务供给占劳动力市场和国内生产总值的比重将越来越大。
• 社会企业（Social benefit corporation），即指通过社会融资、服务于社会利益、管理社会资产、企业化经营、有微利而无股东和税负的经济实体。社会企业具有如下特征。一是，企业资产属于社会所有，非国家或个人所有；可以获得政府补贴、社会捐助，也可以向社会融资，还本付息，不养股东；实行理事会制的决策机制。二是，服务于社会利益，如医疗、养老、残疾人等，政府可以通过购买服务这一途径、利用社会企业提供公共服务，如管理“三无”老人敬老院。三是公司化经营，盈利用于发展事业和补偿较高的人力资本，但没有股东和政府税负。综上所述，社会企业是医疗、养老、教育等社会服务领域的组织类型。以清华长庚医院为例，其为理事会管理下的社会企业。社会企业的发展基础即社会契约精神和基于社会法的法治环境。中国的社会契约和社会法的生存环境尚不完善，这恰恰是中国深化改革和社会变革的焦点，是不可回避和必须勇往直前的问题。

 如何理解养老产业视角下的养老服务

• 总的来看，市场化养老服务有以下10种分类方式。（1）按照服务场所：居家服务、社区服务、机构服务；（2）按照服务内容：餐饮服务、生活照料、医疗护理、文化娱乐、心理慰藉；（3）按照专业需求：基础服务、专业服务、特殊服务；（4）按照功能状态：自理服务、半失能照护、失能照护、失智照护、高龄照护；（5）按照周期长短：短时服务、短期服务、过渡性照护、长期照护；（6）按照资源配置：群体性照护、个性化照护、一对一专护；（7）按照收费模式：有偿服务、无偿服务、增值服务；（8）按照服务档次：高端服务、中端服务、低端服务；（9）按照资源渠道：自有服务、合作服务、购买服务；（10）按照区域划分：城镇老年服务、农村老年服务。
• 二 构成养老服务的核心要素尽管从分类上看，养老服务似乎种类繁多，也很复杂，但实际上每一种服务中所包含的基本要素都是大体相同的，即可以提炼出某些共性元素。构成养老服务的基本要素可以概括为以下10种。（1）服务需求方；（2）服务提供方；（3）服务所需有形资源；（4）服务所需无形资源；（5）服务内容及提供方式；（6）服务价格及服务费用；（7）服务合同及供需约定；（8）服务标准及实施流程；（9）服务质量监管；（10）服务满意度评价。
• 从以上分类及要素分析中可以看出，事实上，每一位老年人随着年龄增大和生理功能衰退，在不同阶段都会有不同的服务需求。60岁可能更多需要的是居家服务，70岁可能更多需要的是社区服务，80岁以上或失能后可能更多需求的是机构集中式照护服务。从单一服务走向服务的混合性、综合性是不可避免的趋势。而每一位老人无论身在何处，需要哪种服务，在服务之前都需要与服务提供者之间达成某种共识和契约；在服务之中都需要得到基本尊重和服务的满足感；在服务之后都有权对服务做出评价和建议。
• 四 如何从养老产业视角理解养老服务从养老产业视角看养老服务，其实是在讨论养老服务由“政府包办”走向“社会共办”的问题，而其中最核心的问题是养老服务市场化的问题。在我国，过去基本只有由家庭成员及亲属提供的家庭式养老服务和由政府提供的“三无”“五保”老人的福利性养老服务两种，由“单位”提供的养老支持多半是物质上的提供，而非实际上的养老照护。自从改革开放提出养老服务“社会化”的概念之后，很多概念便变得模糊起来。什么是“社会化”？如何“社会化”？简单理解，“社会化”是相对过去“政府化”而言的，是指养老服务需要全社会共同承担，而非单纯地依靠家庭或政府。假设把过去的家庭式养老服务和政府的福利性养老服务都看作是无偿的，并划分为“福利性”养老服务的话，那么，“社会化”是否可以理解为等同于“市场化”？即从“老龄事业”范畴归属到“养老产业”的范畴？社会化是否可以理解为福利化、私有化和市场化的混合体？因此，要从养老产业视角解读养老服务，至少需要回答以下6个核心问题：第一，福利性养老服务与市场化养老服务的边界如何划分？第二，福利性养老服务与市场化养老服务的区别是什么？第三，福利性养老服务与市场化养老服务的实施主体和责任是什么？第四，市场化养老服务的商业模式和生存法则是什么？第五，如何构建混合型社会化养老服务体系？第六，如何实施市场监管？
• 政府“搭台”、社会组织“唱戏”应该是较好的发展模式。但是，目前双方沟通渠道不畅，使得很多社会组织无法进入社区提供服务；即便进入了，也没有法律法规作保障，还有随时离开社区或被迫停止服务经营的风险。
• 养老产业发展，是需要以企业生存和盈利为基础的，这是市场化的不二法则。养老产业的微利属性使生存成为企业进入的第一瓶颈。依赖卖硬件设施、卖“养老地产”求生存是目前的现实，养老服务如何能够成为主角、如何能够产生持续盈利的问题尚未得到解决。
• 目前的养老服务，无论是居家、社区还是机构，除个别者之外，大多数的收费都必须设置在较低水平，否则就没有老人愿意来。由于前期土地成本、改造成本等投资成本以及后期运营成本居高不下，其中人力成本占到运营成本的70%以上，使得包括床位费、餐费、护理费等在内的收费项目的收入难以支撑高昂的前期成本和运营成本，生存问题自然凸显。生存问题难以解决，后者再进入的胆量和勇气就大打折扣。政府福利性养老机构由于是由政府财政拨款的，不需要考虑生存问题，不需要对运营成本承担职责，这是民办养老机构无法相比的。政府对养老服务业的“生存”和“盈利”问题似乎很少提及，也缺乏换位思考和实际体验。当前的现实是，无论是营利性还是非营利性养老项目，生存都是第一难关。所以，养老产业，尤其是养老服务业版块，在早期必须依靠政府的大力支持和优惠政策才有可能渡过难关。其在早期阶段离不开政府包括土地、税收、人才等政策的大力支持和共同投入；中期阶段离不开社会观念转变及购买力的持续上升；后期阶段离不开受众群体规模的不断扩大和社会保障体系的不断完善，使潜在需求变为实际消费。因此，早期的政策引导、鼓励支持成为养老服务业发展的关键。
• 目前，世界各国养老服务体系虽由于社会经济水平、政治制度、社会制度不同而有所不同，但仍有许多共同之处。能够达成广泛共识的主要有如下几点。1．对于养老服务体系来说，以政府为主导、社会力量共同参与、多种市场机制融合并轨构建及运行是可行和成功的方案选择政府的职责主要体现在三个方面。一是老人消费能力保障。包括：通过福利性服务保障低收入和困难群体，通过养老金制度保障社会多数老年人，通过购买服务保障失能群体和有困难的老年人。二是顶层设计保障。通过各种法律法规政策以及制度机制的建设保障养老服务体系构建的合法性和社会公平性，通过合理规划布局保障养老服务资源效用最大化，避免浪费。三是市场运行保障。通过市场监管保障养老服务体系运行的正确方向和有效性，通过适度干预避免“市场失灵”。2．养老服务体系构建的主要依托是居家养老、辅助社区养老和机构养老提倡“就地养老”，使老人尽可能地在熟悉的环境中度过晚年并最大限度地控制和降低养老成本。3．社区居家养老服务的提供和网络建设是普惠式养老服务供给的基本模式社区居家养老服务提供的方式包括居家照料、居家护理、社区日间照料、托老所、短时短期喘息服务、社区活动中心、社区医院或门诊等多种形式。社区服务既能够以较低的成本换取较大的服务效益，又方便了老人和家庭及时就近地接受服务。需求方接受服务的形式可以是灵活多样的，包括转账支付、现金支付、老人自付、子女代付、服务劵、服务补贴、服务额度配送等多种形式。4．非营利组织是养老服务体系服务的主要提供商和服务方非营利组织既包括国外的NGO，也包括国内的民办非企业等，是一个庞大的可利用的社会资源。政府通过与非营利组织签署合作协议或某种契约，购买或契约提供各种养老服务，并同时引入竞争机制，使政府购买行为变得更加灵活有效，也使服务品质得以保证。5．志愿者队伍和低龄老人的加入是养老服务队伍建设的重要组成部分由于人口老龄化，正规劳动力参与养老服务的时间和空间很有限，使得各国十分重视志愿者队伍的建设和发展。通过“时间银行”“养老服务换取奖学金”等多种方式鼓励年轻人进入养老服务行列已成为全球普遍采取的对策和方法。同时，各国鼓励低龄老人积极参与养老服务，通过社区邻里关爱和邻里互助等多种形式实现老有所为、人人为我、我为人人、共建和谐社会的和谐发展观。6．针对有限的养老服务资源的使用分配实行国家养老评估制度使最需要的老人优先得到照护服务，以体现和确保养老服务资源的有效利用和养老服务体系的公平性。7．养老服务体系人才问题的解决，需要国家有整体规划、制度设计及切实可行的支持政策以上这些构建社会化养老服务体系的基本经验和法则对于中国同样适用。此外，在以上基本法则下，如何处理好政府福利性保障、社会化非营利性服务和社会化营利性服务三个层次的关系，是值得深入研究和探讨的。目前的局面是，政府在这三者中力保福利性保障和社会化非营利性养老服务，而对社会化营利性服务始终没有明确的态度和说法。对于同样是非营利属性的公办养老机构和民办养老机构，一些地方政府的态度和支持力度也是有所不同的：公办机构往往获得的支持力度大，民办机构获得的支持力度小，对两者在政策落实上区别对待、不公平现象比比皆是。社会化养老服务体系的构建，包含不同的所有制形式和不同的市场运行机制，也包含不同参与者的利益诉求，不是政府或某个参与者单方面就能够实现和完成的，必须是公平协商、利益共赢的结果。

 我国老年建筑的发展历程、现存问题和趋势展望

• （二）项目定位从混乱到逐渐清晰“十一五”初期，民办的养老项目在我国刚刚出现，定位尚不清晰，开发模式差异较大。从“十一五”末期开始，许多开发企业都致力于大规模养老项目的开发建设，因此出现了一批位于郊区的大型养老设施。2011年国务院出台的《中国老龄事业发展“十二五”规划》制定了每千名老人30张养老床位的建设目标，为完成任务，各地将指标层层分解，全国各地掀起了养老项目的建设高潮。虽然到2015年底，我国已基本完成了这一建设目标，但出现了养老机构入住率低、日间照料中心运营状况不佳等问题。“十二五”末期，随着市场认识的逐渐清晰，近期开发建设的养老项目已经开始呈现出客群定位由健康到护理、区位选择由郊区到城市中心区、功能配置由单一功能到多功能的转变。十年间，我国探索了公建民营、政企合作（PPP）等养老项目开发模式。发展至今，市场上已经涌现出了一批较为成熟的养老服务品牌，并呈现出连锁化的发展趋势，如乐成养老恭和苑、亲和源集团、光大汇晨等。
• （一）不理解老人生活，盲目照本宣科在我国的老年建筑设计当中，由于建筑师对老年人的生活缺乏了解，为了顺利通过审图关，只好严格按照规范要求处处机械照搬，缺乏能动的思考和创造性的设计工作。例如，《无障碍设计规范》中规定，无障碍房间应留有可供轮椅回转的空间，且回转直径不应小于1.50米。因此，在养老设施老人居室的设计当中，设计人员往往会在多处预留轮椅回转空间，但这容易造成居室面积过大、经济性不足等问题。实际上，对老年建筑进行无障碍设计的目的并不是要实现轮椅转圈，而是要保证使用轮椅的老人能够顺利完成必要的日常活动。图1列举了一个我国常见的老人居室和一个日本的老人居室平面设计案例，通过对比可以看到，基于对老人需求的充分理解，利用一些巧妙的设计，能够在满足无障碍通行需求的同时，合理控制建筑面积。
• 又如，由于对老人进行公共活动时的状态和需求不够了解，在布置养老设施的公共活动空间时，建筑师往往会简单地按照规范中给出的功能配置建议[插图]将活动室布置为一系列封闭独立的小房间（见图2），既缺乏生气，又无法满足多功能的使用需求。相反，通透、开敞的大空间更有利于营造集体活动的氛围，吸引路过的老人参与其中，因此在对公共活动空间进行设计时，更希望采用灵活、开敞的平面形式。
• 类似这样的问题还有不少，究其原因，大致可分为主、客观两个方面。从客观角度讲，要求设计人员深入理解老年人的生活需求本就存在一定的困难。在设计单位中，从事一线设计工作的大多是二三十岁的年轻人，以他们的设计经验和生活阅历，很难准确把握老年人的需求特点。从主观角度讲，设计单位的工作人员已经习惯了在快节奏的工作环境中按时完成设计任务，在设计经验不足的情况下，他们大多没有意识或没能拿出时间主动进行调研，因此往往无法根据老年人的实际需求认真进行设计，而是选择了照搬规范，规避责任和风险，以人为本的设计理念自然无从谈起。如果设计周期能够得到适当的延长，设计人员能够更加用心，那么我国老年建筑的设计质量还将有很大的提升空间。当然，要做到这一点，仅靠建筑师单方面的努力是不够的，还需要投资商、开发商、政府部门及社会大众给予老年建筑设计工作更多的理解与支持。

 中国养老法律政策制度的演变及产业发展思考

• 一 前言回顾并梳理中国养老相关法律政策制度的演变，并不是一件容易的事，必须先对研究方法做一下说明。通常研究法律法规及制度，都会按照《中华人民共和国立法法》中法律、行政法规、部门规章、地方法规、规范性文件等法律层级，或者按照颁布法律、法规、政策的机构级别来进行划分、归类和研究，这涉及法律法规政策之间的上位下位关系以及法律效力，但中国的养老制度演变有其特殊性，笔者在做中国养老制度研究时，采用了如下特殊的检索及归类方式。（1）仅选取中共中央、全国人大、国务院及国务院各部委办局的文件作为样本，因为地方性的文件实在多如牛毛；同时，仅选取对全国有规范或指导意义的文件，而针对某地方具体事项的批复文件则未选取；唯一的例外是国家发改委自2015年起，专门批准了发行养老产业专项债券，因此对已发行的10余笔地方养老产业专项债券进行了统计。（2）大多按照颁布的时间顺序对文件进行统计，而不是按照颁布机关的层级，该方法的好处是更容易看清其中的演变脉络。（3）在相关法律法规政策文件的时间截取上，基本以1999年前后为起始点，个别文件考虑到历史沿革，选取了1999年以前的文件。（4）笔者根据对养老产业的了解，做了大致的分类，如宏观政策、跨界政策、土地及设施建设管理、机构及运营管理、养老金融等，而非按照部门法、专门法进行归类。

 建立失能老人长期照护保障制度

• （二）长期照护的国际共识与相关经验自20世纪60年代以后，随着发达国家纷纷进入人口老龄化，包括医疗保险在内的医疗服务制度感受到了从未有过的压力。有研究表明：“美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是由于人口老龄化。”[插图]虽然坊间大多这样说，平均而言，一个人一生的医疗费用，70%被用在临终前的最后一个月。但是国际上有研究发现：所谓“临终前的短期医疗费用”大幅增加，实际上主要增加的是护理费用。[插图]于是，发达国家从20世纪80年代开始，便有针对性地将政策视野聚焦到“长期照护”（Longterm Care）上。具体的政策思路是：首先将本应属于临床护士的工作、基础护理，亦即日常生活照料，从医疗服务中剥离出来；其次，将一部分非治疗性的护理和康复服务从医疗服务中划分出来。所谓“非治疗性的护理和康复服务”，是指其目标不是“治愈”，而是延缓老年人所罹患慢性病病情发展，并尽可能地维持老人生理机能和精神健康。将上述两项服务合并到一起，就是所谓的“长期照护”。长期照护在日本被称为“介护”——看护、照顾的意思，即一方面是在日常生活中提供衣、食、住、行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。[插图]在这里强调的是，介护是以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助；其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重；其理由是：老年人的失能并非都由疾病造成，生理机能衰退和认知障碍同样也会严重影响老年人的日常生活和活动能力。还需要强调一点，按照已经形成的国际惯例，很多国家会把长期照护归入社会服务的范畴。这表达了两层意思：其一，长期照护是由在社会服务领域专设的老年服务机构提供的，而不是医疗机构；其二，在专业设置上，长期照护要与医疗服务，甚至与医院中的临床护理分离，自成一个独立的专业。按照国际经验，长期照护的专业团队以注册护士为首，主要由护士、社会工作者、营养师、康复师和心理咨询师等构成，在一线为老人提供日常照护的是专门从事老年照护的服务人员，如日本的“介护师”和“介护士”。
• （一）长期照护保障制度的服务模式近年来，在老年服务方面有一个误区，即将机构服务与社区居家服务割裂开来了。实际上，机构服务和社区居家服务应该是一个有机的整体，当这两个方面能够做到功能耦合时，就能发挥出“1+1＞2”的整体效应。以发展的可持续性去考量社区居家服务，必然要求其本身具有自我生存、自我发展的能力。但是，“单打独斗”的社区居家服务的生存和发展空间十分有限。因为根据我们的调查，实际上60%～70%的老年人收入有限，因此通常所说的老年服务需求多表现为潜在需求，而且难以转化成有效需求，社区居家服务难寻赢利点。即使是由社会组织以非营利的模式去经营，最基本的“成本核算，收支相抵”也难以做到，因此只能靠“政府购买服务”勉强维持。也正因为如此，对于老年人而言，也谈不上获得感。从国际经验来看，20世纪后半期，发达国家也曾大力发展大型老年服务机构。但是，效率和效果都差强人意。因此，到20世纪90年代以后，发达国家的老年服务都转向以居家养老为基础。如前所述，“原址安老”成为国际共识，其内涵是：尽可能地让老人在习惯居住的家庭和社区中度过晚年，不到万不得已，尽量不要离开自己熟悉的环境，尤其是社会、人文环境。但是，居家养老与传统的家庭养老完全不是一个概念，完整的表述应该是“在社会服务和社区服务支持下的居家养老”。然而，随着老人自理能力日渐衰退、丧失，他们有更多的时间甚至24小时都需要有人陪护照料，这时理性的选择还是去老年服务机构，尤其是在独生子女家庭居多的城市中更是如此。在规模化经营的老年服务机构中，老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。但是，还要强调一点：老年服务机构切忌孤悬郊外，应该在居民聚集的社区附近规划建设，而且规模不要过大，以50～400张床位的中小型机构为主。这样，老人既可以得到专业的照护服务，也可以时常得到家人的陪伴——这就是服务机构社区化的理念。
• 一个人并不是到了60岁就被称为老年人，就得需要政府和社会给予特别的关注和帮助。老年人之所以需要帮助，是因为随着年龄的增长，会因为罹患疾病、机能衰退和认知障碍而逐渐丧失生活自理能力。老年人失能一般都有一个过程，即从社会功能的丧失到生理功能的丧失，从生理功能部分丧失再到完全丧失。因此，对于不同失能程度的老人，或者说在老人失能过程中的不同阶段，应该根据需要提供不同的服务。粗略的划分，应该是3%左右完全失能的老人，主要由老年服务机构提供全天候的照护服务。如果老人不愿离家，也可以上门为居家照护提供支持性的服务，所需要的资金由政府统一实施的社会保险制度来解决。还有3%的部分失能的老人，主要还是围绕居家养老提供生活支持性的服务和必要的康复护理服务，也可以由社区中心提供日间照护服务。所需要的资金一部分可以由社会保险制度来解决，另一部分则通过市场方式或由社会组织提供的“准市场”的方式来解决。对于健康的或轻微失能的老人，主要是围绕居家养老提供各种社会服务和社区服务。服务成本可以以市场的或由社会组织提供的“准市场”或志愿服务的方式来解决。商业保险作为辅助手段，可以贯通全部服务过程的始终。
• （二）长期照护保障制度的筹资模式长期照护服务显然需要资金支持。但是，我们要看清一个事实：且不说广大农村地区的老年人，即使是企业退休人员，如同调查数据所反映的，退休金在2016年“十二连涨”后，仅为月平均2400元左右。一般而言，中国与收入相关的平均数总是偏态分布的，在平均线以下的一般要占到2/3及以上。由于人工成本及其他影响因素的限制，目前在一线城市，老年服务机构的收费应该在5000～6000元，二三线城市也不会少于3000元。这就是老年服务需求难以转变为有效需求的主要原因。
• 遵照111***关于长期照护保障制度的指示，综合我们的调研成果，筹资手段以社会保险为主是必然趋势。因为补贴和救助等社会保障手段资金来源单一，主要来自政府财政，一般只能用于少数群体。要对占老年人总数2/3及以上的有需要的群体运用此类保障手段，恐怕力有不逮。社会保险的手段，是可以用广泛的社会筹资手段来帮助少部分有需要的群体，即所谓“大数定律”，所以应该得到重视。从本次调查的统计数据看，失能老人可以分为三个层次。最核心的层次，是完全失能的老人，突出表现是卧床不起、不认识亲人等，他们需要24小时有人陪护，这部分老人大约占老年人总数的2.5%。中间的层次，是部分生理功能丧失的老人，表现为洗不了澡、出不了门等，他们需要有人定期提供服务，这部分老人大约也占老年人总数的2.5%。最外围的层次，是社会功能（也称“工具性功能”）丧失的老人，表现为上不了公交车、购不了物、做不了饭等，他们也需要有人提供服务，这部分老人占到老年人总数的13%左右，是失能老人中的大多数。
• 如前所述，如果用最基本的“日常生活活动能力量表”的6项指标（吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内行走）去测量，完全失能的标准就是符合“不能自己吃饭、不能自己穿衣、不能自己上厕所、不能自己上下床”这4项中的2项及以上。调查表明，这部分完全失能老人大约占老年人总数的2.5%。如前所述，这个调查数字得到国内其他同类研究的支持。在与日本、中国台湾的研究者讨论时，他们认为与他们的研究结果高度一致。如果谨慎一点，将完全失能的比例放大到3%，应该是没有问题的。
• 如前所述，2016年，中国60岁及以上的老年人为2.31亿人，如果其中3%的老年人完全失能，大约为693万人。如果以总额支付的方式支付保险费，按月人均3000元计算（加上老人自己的退休金应该可以支付服务费用了），共需208亿元。再看资金筹措，如果按每个老年人每月筹款100元，那2.31亿老人就能筹资231亿元。如此看来，前景似乎很乐观。要说明的是，上述按每个老人计算筹款额，并非全部向老人收取保险费。我们提出一个“鸡尾酒筹资法”的思路，多元化、多渠道地筹款。首先，老年人本身应该交费，譬如，城镇居民每人每月交25元，一年就是300元；农村居民每人每月交10元，一年就是120元，对于这样的标准，大多数老人应该可以负担得起。少部分低保扶贫对象则可由社会救助和扶贫资金甚至慈善公益基金代交。通常的单位缴费这一块，如若在经济下行的大环境下，可以先不考虑。可以考虑的筹资渠道包括养老保险——从每年的增量中挖潜，医疗保险——老年人医疗服务量减少的部分，住房公积金——从退休时积累的资金中考虑，残疾人保障金——残疾人中50%以上是老年人，福利彩票公益金——政策规定50%用于老年事业，等等。总的目标是每个城镇老人每月75元，每个农村老人每月90元。保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险的“混合模式”，即政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。一般来说，提倡完全失能的老人去老年服务机构接受长期照护服务，保险公司与由失能老人选择的具有一定资质的老年服务运营商签约，每月3000元保险金直接给付到服务机构。如果老人实在不愿去机构而愿意居家，在落实了由失能老人选择的有一定资质的照护提供者之后，照护的费用可直接付给服务者，但要预留出部分资金（如500元）用于购买社会服务。如果从老人的生命历程看以上三个层次的制度设计，实际上也可以将其看作老人在社会功能和生理功能丧失的过程中，以有差别的保障方式来满足不同阶段的不同需求，因此这三个阶段必须被看作是一个整合性的制度整体。

 智慧养老2016年总结及2017年展望

• 智慧养老2016年总结及2017年展望[插图]左美云 王蒙 聂博 李杨梦羽 雷东荧 刘浏 孔栋[插图]信息时代，“大、智、移、物、云”已经越发成为新型网络环境发展的方向，分别代表着“大数据、智能化、移动互联、物联网、云计算”等信息技术前沿。与此同时，我们国家面临着另外一个问题——老龄社会，当老龄社会遇到信息社会，两者碰撞结合便产生了我们所说的智慧养老。我国的智慧养老从2014年启蒙，发展至今已经取得了不错的进展，但同时也存在着缺陷和挑战。本文通过回顾我国2016年智慧养老的发展历程，从官、产、学、研、用等几个方面切入，对整个行业的发展现状和面临的挑战进行了总结，并围绕我国智慧养老面临的一些发展瓶颈，提出了相应的建议。
• 智慧养老具体体现在三个层面——智慧助老、智慧用老和智慧孝老。智慧助老是指借助一些智能化设备去帮助老人，主要体现在“增、防、减、治”四个方面，即借助智能化的仪器设备，增进老人的自主能力，防止老人身体机能衰退，减少疾病和突发事件发生，帮助老人开展治疗，这也是目前很多学术研究以及养老设备的研发厂商正在做的事情。智慧用老是指利用好老人的知识和经验，特别是针对60岁到75岁之间的老人，实现老人的“第二青春”，从老龄人群入手来实现我国人口的第二次红利。智慧孝老是指借助互联网等信息科技，实现“孝文化+互联网”的结合，打造具有中国特色的智慧养老模式。
• （一）官：政府政策随着智慧养老热度的不断攀升，与智慧养老相关的政策密集出台，智慧养老已经上升到国家战略层面。2016年，国家至少出台了4部与智慧养老较为相关的政策。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》将“积极应对人口老龄化”作为国家未来五年的重点工作，并指出要建设社区居家养老服务信息平台，推进养老智慧社区建设；同时，随着互联网金融的发展，为了发展养老领域的金融服务、加大对养老服务业发展的金融支持力度，国家出台了《关于金融支持养老服务业加快发展的指导意见》，鼓励金融机构与养老信息和智慧服务平台合作，运用“互联网+”大数据资源，提供更高效的金融服务；《关于推进老年宜居环境建设的指导意见》指出，开展智慧家庭健康养老示范应用，调动各级医疗资源、基层组织以及相关养老服务机构、产业企业等方面的力量，开展健康养老服务；国务院办公厅还出台了《关于全面放开养老服务市场 提升养老服务质量的若干意见》，指出发展智慧养老服务新业态，开发和运用智能硬件，推动移动互联网、云计算、物联网、大数据等与养老服务业相结合，创新居家养老服务模式，而这也是国家政策层面首次使用“智慧养老”这一术语，这无疑会为我国智慧养老产业的良性发展提供便利。同时，为了响应国家政策号召，全国各省、自治区、直辖市结合自身情况，纷纷出台智慧养老政策，如表1所示。从列举的几个省、直辖市出台的政策来看，各省市对养老的关注达到了空前的高度，除了在各省市的“十三五规划”中提及智慧养老外，许多省市还专门出台了老龄事业的“十三五规划”，对地方的智慧养老事业进行了详细的规划和阐述。此外，从2016年各省区市出台的政策来看，“医养结合”成为关注的新热点，各省区市纷纷出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》。国家和地区对智慧养老相关政策的出台和完善，将为智慧养老的发展带来空前机遇。
• （四）研：产品研发智慧养老的实现离不开相应智能产品的支撑，比如，能够监测老人睡眠质量的智能床垫、可以减少老人跌倒事故危害的地板预警系统、可以视频沟通子女的“家视通”网络电视、远程呵护老人的家庭智能陪伴机器人等，为老人享受全面、便捷、智能化的生活打造了良好的基础。表2展示了我国智慧养老产品的地域分布。可以清晰地看出，江浙沪一带是智慧养老研发厂商和产品发布集中的地方，这既与当地严峻的养老现状有关，也与当地的经济发展状况相关。除了这些地区，北京、广东等地也涌现出不少智慧养老产品。

 探索实践篇

• 从图7可以看出，目前已有网站在段落、背景、字体颜色方面易用性均较好。但在导航、布局、菜单方面分别有3个、7个、4个网站有待改进。导航的复杂程度直接影响老年人寻找所需文章的效率；而在布局方面不标准，会对老年人阅读文章造成一定的障碍。30个网站在语言方面，均是中文，无其他语言，因此目前国内涉老互联网企业在国际化方面尚未起步。30个网站的最小字体均为小5号，太小的字体是目前网站易用性方面的最大问题。从信息的质量来看，网站上文章大多是相互转载，独创性文章较少。新闻类内容占比较高，文章实用性比例较低。从转载的文章来看，10家网站的文章未注明来源，占所有网站的1/3。网站的规范化建设亟待规范。已有网站的文章均比较零散，没有形成系统化的信息组合，如针对各种慢性病的系统介绍、系列教程的系统学习等。目前，网站上养老机构信息量少，起不到帮助养老个体选择养老机构的作用。
• 四 结果分析在已有网站中，无论是从百度索引量还是从日均IP（三月平均）、日均PV（三月平均）数据来看，大多网站数值都比较低。访问量较低的原因主要有以下几个方面。首先是网站定位问题。目前，网站大多宣传定位为老年人网站。但中国互联网络信息中心2016年1月发布的第37次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2015年12月，我国网民中，60岁及以上群体占比仅3.9%。同时，由于心理等因素，现有网站的宣传定位容易造成老年人认为自己还年轻不愿意看，年轻人认为跟自己没关系而不看的局面。其次是专业信息缺乏。51家网站，虽涉及100个信息类别、上百万的页面信息，但有效和专业信息缺乏。访问量最高的枫网虽然是唯一一家有纸质老年杂志背景的网站，但目前其所提供信息也处于基础数据层次，针对已有数据的集成、针对客户需求通过综合分析形成专业信息的能力尚待提高。例如，对于老年人客户，目前的养老机构是否有空床位这一基本信息就无法明确提供。对于为老服务单位的初始创业者，想寻找行业内相似业务企业的相关信息，目前尚未有网站提供有效的信息支持。最后是多元化而缺乏专注。贪大求全是我国涉老互联网信息服务企业最普遍的现象。相关网站不仅栏目涉及众多，而且大多开展了电子商务、论坛等多元化服务，形成了“信息+商城+社交”的布局。其战略是“信息服务吸引客户以增加点击量→社交网站留住客户→商城转化客户带来收益”。这一战略本身存在布局过大，缺乏专注的问题。在目前大多数企业注册资金较少的情况下，很多网站成为一个大的框架而缺乏有效内容。反而一些企业做小、做轻，以客户和市场为导向，在某一栏目聚焦，在自身擅长的领域实现长远发展和突破。

 老年人使用养老产品的现状及其影响因素

• （一）分析框架1．经济状况经济学将市场需求定义为有支付能力的购买欲望。收入是消费的基础，有收入才有消费能力，收入水平与消费水平呈正相关。养老产品种类繁多，价格也高低不等。总体来说，非传统型用品的价格总体较传统型高，且高低不等、差别较大。智能轮椅通常数千元，楼梯升降机的安装需要数万元。因此，非传统型用品的消费对于部分经济条件较差的家庭来说是一项沉重的负担，在一定程度上易受家庭收入水平的限制，若老人家庭收入较低，就可能无法实现对非传统型用品的消费；而经济状况相对优越的群体的需求则更可能得到满足。2．健康状况各类养老产品中除了老年服饰用品是每个老年人都必须消费的之外，对辅助生活器具、医疗用品、康复护理用品、保健用品等器械、器具、用品的消费具有一定的特殊性。相对于老年休闲消费、老年金融消费、老年地产消费等基于收入、消费水平的享受型消费，养老产品消费的首要决定因素是老年人的健康状况。例如，非失禁老年人，不论收入、年龄等其他因素，都不需要消费成人纸尿片；能独立行走的老年人无须消费轮椅及助行设备等；若非身体抱恙，老年人也无须消费医疗用品等。当然，也有部分较为重视养生、健康的老年人口出于防御、保健的需求，在健康状况良好的情况下消费保健用品等。总的来说，健康状况良好的老年人对于养老产品，尤其是辅助器具、医疗用品、康复用品等的需求相对较小；而健康状况较差的老年人对于养老产品的需求则更为迫切。3．流通渠道商品流通渠道的建设直接影响消费者能否购得商品。流通渠道的定义为产品从生产者向消费者转移所经过的通道或途径，它是由一系列相互依赖的组织机构组成的商业机构，即产品由生产者到用户的流通过程中所经历的各个环节连接起来形成的通道。流通渠道的起点是生产者，终点是用户，中间环节包括各种批发商、零售商、商业服务机构（如经纪人、交易市场等）。商品的流通渠道越为完善、发达，则一方面，消费者的消费行为越便利、快捷，一定程度上有利于增加流通量，另一方面，越有利于消费者获悉产品信息，从而做出消费行为决策。4．性格特征不同性格特征的消费者对于消费品的选择标准、偏好不同。有些消费者喜欢尝试各种不同的商品，有些则偏向于使用自己熟悉、了解的产品。他人的使用体验在选择商品的过程中也是重要的参考因素，谨慎的老年人尤为如此，相对于年轻人来说，老年人的信息来源较为闭塞，身边亲朋好友的推荐成为老年人了解商品信息的重要渠道。因而，在人际交往过程中，外向型的老年人信息来源比内向型的老年人信息来源更为丰富，更有可能使用各种新鲜的养老产品。基于此，本文做出如下假设。假设一：个人消费养老产品的情况与家庭经济条件、文化程度、有无存款、有无养老保险成正相关关系，与健康状况成负相关关系；假设二：个人消费养老产品的情况还受供给影响，如供给是否充足、消费是否便利等。
• 通过家庭年总支出、有无存款可有效区别消费者的经济条件、收入状况、支付能力，这些是影响消费需求的重要因素。经常参加集体活动的老年人心态更为开放、年轻化，接受新鲜事物的能力相对较强，并且通过与其他老年人群接触交流，能够获得有关养老产品的产品信息，更有可能选择消费养老产品。相比之下，经常参加个人活动的老年人信息来源相对闭塞，对养老产品的需求产生负面影响。与理论分析相悖的是，销售渠道对于非传统型养老产品的需求未通过最大似然显著性检验。笔者认为主要原因是：第一，当前中国老年制造业发展滞后，还未形成真正意义上的老年制造业，养老产品的种类大大少于其他国家，养老产品经销店销售的商品未能鲜明地区别于普通家居用品店的商品，无法凸显养老产品之多样化、设计之精妙化与人性化，如此一来，养老产品经销店的作用就无法显现；第二，总体来看，中国老年人的收入水平偏低，消费能力与发达国家相比尚有较大差距，对一些高价的非传统型用品感到可望而不可即，这使得养老产品经销店的作用被进一步抑制；第三，养老产品经销店与养老产品租赁店的覆盖面太小，导致样本量不足，这也可能是造成销售渠道无法通过显著性检验的原因之一。为更方便地说明各因素对养老产品购买概率的影响，进一步使用命令得到如下概率比回归结果（见表5）。

 老年衰弱与长期照护

• 目前，老年人群中约有20 %面临衰弱的状况，“衰弱指数”是对人的衰弱状况的量化和评估，通过建立模型，对老年人的身体状况进行打分和评估，最终会在0～1生成一个数值。一些发达国家的医疗机构可以通过“衰弱指数”来评估一个老人进入医疗或养老机构前的身体状况。该评估具有巨大的临床指导意义，可以预测死亡风险。
• （二）衰弱的演变衰弱是不同的健康缺陷积累到一起，演变导致身体产生的一种失常状况。衰弱的演变从最基础的细胞水平的细胞老化、DNA障碍、线粒体机能异常，到生理水平的生理氧化压力上升、激素水平（GH、ICF-1、sex steroid）下降，再到病理方面的慢性炎症（IL-1、IL-6、TNFa）发生等过程，以及进入形成免疫机能低下、食欲下降、胰岛素抵抗增加、神经变性、肌肉减少等诊断性直接原因的阶段，最终表现为营养障碍、体重减少、易疲劳感、活力低下、移动能力降低、肌力低下等明显的临床现象（见图2）。
• 【参考文献】[1] 野沟明子：《老年解剖生理学》，日本秀和系统（出版社）。[2] 鸟羽研二：《老年衰弱》, 《日本老年医学》（No.170老年衰弱和康复特刊）。[3] 生野繁子：《基础开始的老年照护》，株式会社金芳堂。[4] 岩本俊彦：《衰弱的临床指标》, 《日本老年医学》（No.170老年衰弱和康复特刊）。[5] 大守隆等：《照护的经济学》，东洋经济新报社。[6] 池田聪：《肌少症和运动生化学》, 《日本老年医学》（No.170老年衰弱和康复特刊）。[7] 若林秀隆：《老年衰弱的营养康复》, 《日本老年医学》（No.170老年衰弱和康复特刊）。

 探索建立长期护理保险制度的宁波实践与思考

• （二）宁波市老年人长期照护服务的需求情况1．总体对长期照护服务方式的选择意愿总体而言，相对于机构照护，宁波市老年人更希望得到居家照护。72.08%的老年人希望得到居家照护，由配偶、子女、亲友或者保姆来照顾；希望去机构得到服务的占比为18.95%，希望去医院的占比仅为4.46%。由此可见，以需求为导向，相对于机构路径，应大力发展长期照护的居家路径和社区路径，将照护服务送到老人家里或社区。2．健康状况对长期照护服务内容选择意愿的影响患有不同疾病或慢性病的老年人，对长期照护服务内容的意愿是不同的，如高血压患者最需要的前三类服务依次是慢病护理、生活照料和专业医疗护理；心血管疾病患者最需要的前三类服务依次是专业医疗护理、康复护理、心理抚慰；骨关节病患者最需要的前三类服务依次是生活照料、慢病护理、康复护理。总体而言，老年人最需要的照护服务是依次是专业医疗护理、康复护理、心理抚慰、慢病护理、生活照料和长期卧床护理。因此，应大力发展专业医疗护理和康复护理服务。值得注意的是，心理抚慰对于老年人的意义比生活照料更加重要，这也说明，要加强对老年人的心理关爱，实施精神养老。3．收入状况对长期照护服务方式选择意愿的影响人们常常认为，收入越高的老年人越有消费能力，因此更加愿意去照护机构。令人意外的是，收入对长期照护服务选择意愿呈现U形曲线的影响，也就是说，低收入和高收入老年人更倾向于选择居家照护，而中等收入群体（收入为2000～4000元）对机构照护的需求相对较大。4．子女情况对长期照护服务方式选择意愿的影响调查发现，有儿有女的老年人更倾向于选择居家照护（占79.43%），其次是只有女儿的老年人（占74.42%），再次是只有儿子的老年人（占68.94%）。愿意去照护机构比例最高的是无子女的老年人，其次是只有儿子的老年人。无子女的老年人中有33.75%选择居家照护，66.25%选择机构照护。而实际上，我们调查老年人“之前患病由谁照料”的数据表明，有儿有女的老年人受到子女照顾的比例也最高，有26.69%的老年人患病后由子女在家照料，其次是只有女儿的老年人（占20.01%），再次是只有儿子的老年人（占15.51%）。

 社区老年人功能受损的相关因素分析

• （五）功能相关因素分析（1）年龄。功能受损组老年人平均年龄为80.2岁，功能正常组老年人平均年龄为70.6岁，比较两组年龄差异有统计学意义（Mann-Whitney, P=0.000）。（2）慢性疾病。比较两组所患主要慢性疾病的数量，包括冠心病、高血压、COPD、白内障、胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性肾功能不全、前列腺肥大、骨关节问题、脑血管疾病、糖尿病等，功能受损组平均慢性疾病数量较高（2.0 vs l.7, Mann-Whitney, P=0.027）。比较两组具体慢性疾病的发生比例，仅冠心病及脑血管疾病在功能受损组的发生比例较高（见表3）。分析冠心病与脑血管疾病的相关性，显示脑血管疾病患者中冠心病发生比例为29.9%，非脑血管疾病患者中冠心病发生比例为19.9%，二者差异有统计学意义（x2=7.44, P=0.006）。
• 三 讨论老年人的健康受多方面因素影响：包括疾病、药物、医疗的因素；认知、情绪因素，如痴呆、抑郁等；躯体功能因素，如日常活动能力、社会活动能力等；社会环境因素，如经济状况、家庭支持、居家环境等。这些因素相互叠加，既“多因一果”，会造成老年人所特有的GS，而GS则会对老年人的生活质量造成更大的影响。因此，针对老年人的老年医学，需要全面考虑老年人的多方面问题，予以综合的、全面的评估及干预，才会有较好的效果。全面的老年医学评估（CGA），是老年医学的核心技能之一，通过多维度、多学科的评估，发现老年人的潜在问题或风险因素，发现容易被忽视的GS，判断引起各个问题的原因，从而为下一步有针对性的干预提供依据。从本研究的老年综合评估数据可以看到，功能受损老年人所患慢性疾病较多。其中，脑血管疾病发生比例较高，考虑与脑梗死、脑出血易造成功能残障有关；而冠心病发生比例高，可能与脑血管病和冠心病共同的动脉粥样硬化病因有关，数据分析也显示脑血管病患者中，冠心病的发生比例同样较高。其他慢性病，如高血压、糖尿病、骨关节疾病，未显示出在功能受损老年人中高发。考虑其原因，首先，我国高血压、糖尿病的发病率本身就较高；其次，本研究收集的慢性病数据欠详细，没有把慢性病的病程、疗效、并发症等因素进行进一步的分层分析，后续仍需更详尽的信息来分析慢病对于功能的影响。数据同样显示功能受损老年人所患GS数量较多，且几乎所有的GS（除睡眠障碍外）在该人群中的发生比例均较高，更加反映出GS的影响。考虑到GS对生活质量的影响，关注功能受损老年人的生活质量，则更应该关注该人群所患的GS。该人群GS高发的原因，考虑与失能和GS互为因果有关。例如，失能老年人活动受限，会影响老年人自己获取食物的能力，一旦照护不足，就有可能发生营养不良，而营养不良会造成肌肉力量下降，也会影响老年人的功能状态；而且国外的研究显示，患有GS也预示着其后续发生失能的风险较高。本调查显示在功能正常与受损的两组老年人中，睡眠障碍发生率差异无统计学意义，可能与本调査通过个人主观感受来确认睡眠障碍有关；国内通过客观指标如睡眠不规律、多梦、服用睡眠药物等来确认睡眠障碍，则发现失能老年人的睡眠障碍发生比例较高。功能受损的老年人是慢性病及GS多发的人群，常同时有多种问题，也就是常说的“共病”（MCC, Multiple Chronic Conditions）；其医疗策略与单病、健壮的老年人不同，因为其慢性病多为终末期，在临床治疗中无更多改善余地，所以更侧重于对生活质量的改善，也就是对GS的处理、改善不适症状、处理心理问题、维持或改善功能，从而实现改善生活质量的目标。美国老年医学会的共病处理指南中也明确指出要全面评估、优先处理GS。总之，社区功能受损的老年人老年综合征的问题尤为突出，需要引起老年医学工作者的重视，需要通过老年综合评估来筛査、干预老年综合征，目的是改善老年人的生活质量。

 美国PACE社区养老模式在我国的引进、改良与实践

• 一 中国社区养老的发展现状与问题时至今日，中国已经是世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化速度较快的国家之一。截至2015年，我国60岁及以上人口数为2.21亿人，占总人口的比重为16.1%;65岁及以上人口数为1.43亿人，占比为10.4%。与此同时，“4-2-1”的家庭结构日趋明显，传统养儿防老的养老模式已不可持续。为了应对人口结构的变化，近年来政府出台了一系列鼓励养老产业发展的政策，并制定了“90-6-4”的养老产业发展规划，即90%的老年人实行居家养老，6%的老年人实行社区养老，4%的老年人实行机构养老。这三种养老方式中，居家养老由于中国传统的“养儿防老”观念而最易被老年人接受，但不断增多的“4-2-1”家庭结构以及日益激烈的社会竞争给子女带来了巨大的学习和工作压力，导致居家养老变得难堪重负。机构养老则面临供给和需求不匹配的问题：一些养老地产和集中式养老项目由于地理位置偏僻、服务设施不配套等原因往往有五成以上的床位空置，而另一些坐落于市区较好区位、针对高端客户的养老机构则经常一床难求。相较于居家养老、机构养老这两种养老方式，我国社区养老发展更加滞后，现今尚未探索出一套成型的、可复制的社区养老模式。以欧美成熟市场的经验来看，社区养老模式不仅可以顺应老年人希望留在熟悉的环境和子女身边的意愿，更能有效降低老年人患病入院的风险，降低政府在医疗方面的支出。目前，我国社会上已有的社区养老服务存在许多系统性问题，包括设施落后、环境简陋、服务人员紧缺且缺乏专业培训、健康理念简化、科技成分虚化等。这些问题是老年人不愿意进入社区养老的窒碍，也是导致我国社区养老发展缓慢的根本原因。尽管存在上述种种问题，在我国，社区养老依然是居家养老的外延、机构养老的前站，是整个养老产业链上极为重要的一环。尤其在机构养老无法满足迅速增长的养老需求、传统居家养老遇到重重困难的情况下，更需要对社区养老的模式进行更深入的探索。社区养老有着难以替代的特点和优势，不仅可使老年人在熟悉的环境中享受服务，满足老年人看重“亲缘”“地缘”的恋家心态，增强老年人的归属感，而且费用也比机构养老低廉，很多服务功能可以延伸覆盖到周边的居家养老群体。老年人在自己所熟识的环境中享受服务，避免了去专业机构养老所产生的陌生感和被遗弃感等不良情绪。同时，大力发展社区养老不仅能有效开发利用现有社区资源，推动老年服务领域的供给侧结构性改革，还可以加强人与人之间的沟通和交流，增进彼此间的感情，消除现代城市邻里之间的隔离和漠然，有利于形成尊老爱幼、互帮互助、和谐的社区风气。在探索我国社区养老模式的过程中，我们应当更多地借鉴欧美发达国家已有的先进理念和经验，这样不但可以加快我们探索的步伐，还可规避其他国家遇到的问题，促进我国养老事业的发展。以美国为例，PACE就是一个值得借鉴的社区养老成功模式。
• （二）PACE养老模式的服务与特征PACE是一个植根于社区的综合性医疗护理救助项目。其服务对象是社区中55岁以上的老年人，这些老人长期居住在项目提供服务的范围内，经评估需要护理照顾但也能够在社区安全生活。根据项目团队大小的不同，PACE服务人群可大可小，多则可服务300人，少则也可服务85人。PACE通过多学科专业化团队在社区为参与者提供包括医疗、康复和社会支持在内的多角度、全方位医疗照护服务。它成功地将老年人的短期医疗与长期照护结合起来，使高龄患病老人能够更长时间地在社区中生活。经过多年实践，PACE已经成为一种成功和有效的老年照护服务模式。PACE的服务内容包括：营养餐、个性化照料服务、医疗费用、处方药费、进养护院的费用以及对不适宜养老的住房的适老化改造。具体到医疗方面，PACE中心为参与者提供了几乎所有的医疗服务，包括：健康评估、医疗保健、初级医疗和有针对性的特殊医疗、专业护理（如听力、牙齿、视力、腿部疾病的治疗）、复健理疗、营养餐、注册营养师的营养咨询、个人护理、居家保健上门服务、开处方药、社工服务、临时护理、紧急护理、医疗用品和设备的使用、到中心的专车接送以及24小时急救人员服务等。具体到慢病管理方面，PACE针对患有多种慢病的老年人提供4项主要服务：（1）建立一套包含疾病史、社会心理、生活方式等问题的全面评估体系；（2）建立并完善能够提供病患全部健康需求且有理论和数据支撑的健康管理方案；（3）帮助患病老人与医疗护理人员沟通协调；（4）提高老人及亲属在其自身健康管理中的参与度。每一个PACE项目都包含几个基本要素。首先，必须拥有一个多学科、专业化的团队。这个团队主要由医疗保健和社会服务方面的专业人员组成，包括医生、护士、理疗师、治疗师、社工等。其次，每个参与PACE的老年人都将得到一份由专业团队和其家人共同制订的个性化护理计划，这份计划涵盖了老人所需的安全和健康方面的几乎所有服务。最后，必须拥有一个作为服务和活动枢纽的PACE中心，这个中心包括医生办公室、康复健身房、社工办公室以及多功能活动中心等。老人来到PACE中心，可以和其他老人一起享受社交和娱乐活动，享用中心提供的营养餐，还可以享受由医生和护理人员提供的医疗健康服务等。PACE模式的主要特色可以归纳为4点：一站式服务、团队式服务、医疗专业人士主导以及重视科技和数据的作用。PACE中心为老年人提供医疗、康复、护理、陪护、餐饮、营养、居家上门、药品、活动、出行、转诊等多种服务，也就是说，一个PACE中心从广度上可以覆盖绝大多数老年人日常生活的方方面面，极大地节省了老年人在选择服务上花费的时间和精力，充分发挥综合服务体系的统一性和协调性，也避免了由多个团队、单位提供服务造成的管理混乱和客户资讯的重复收集。为了保证服务的个性化与专业化，PACE强调团队式的协调合作，在为客户制定综合服务方案的过程中，医生、护士、护工、营养师、社工、康复师、交通等专业团队分别发挥专业作用。这些团队成员由于职业不同，看问题的方法和角度各异，而对于PACE中心来说，这不但能提高客户服务方案的可行性和全面性，也能持续锻炼其医护及其他服务团队。PACE强调以医生、护士等医疗专业人士为主导，负责健康管理方案的制定、实施和监督。同时，PACE还强调以科学为依据、以数字为支撑的服务方式，注重质量评估管控体系的设计、实施，以此不断改进和完善项目，提升服务水平和服务质量。
• 具体设计方面重点考虑老人接受服务、使用设备设施的安全性、方便性以及舒适性。例如，将原扶梯更换为适合老人使用的客梯，电梯运行速度小于1.5米/秒，电梯门采用缓慢关闭程序并加装了更敏感的感应装置；购置全方位无死角的监控系统和紧急呼叫系统，避免老人发生跌倒摔伤的风险；增设新风系统及消防排烟系统，确保老人能够长期生活在一个环境卫生、空气干净的环境中；改造台阶为坡道，方便坐轮椅的老人进出，减少因视力下降看不清台阶而造成的跌倒；在所有设施的相应位置增设扶手，确保老人在有需要的时候可以避免跌倒；增加安全疏散楼梯及安全逃生出口，设置安全逃生指示标识及应急照明，确保老人在中心的安全；等等。

 我国养老机构委托管理模式实例分享及管理费如何定价的思考

• （一）餐饮外包在日本，养老机构的餐饮外包普遍被采用，有专门的餐饮公司针对养老机构提供餐饮服务。在我国，一些餐饮公司开始尝试提供机构或居家老人的餐饮服务，而面向养老行业的餐饮其实属于“团膳”的一个客户类别，真正具有竞争力的，是具有规模效应的“团膳”企业，即专门从事提供“团体餐”服务的餐饮公司。团膳企业，在有效控制餐饮成本，达到较高标准的餐饮质量方面，有着独特的管理优势。面向养老机构的团膳主要有以下8个方面的特点。（1）全年无休息日。（2）“四个有限”：有限的时间、有限的空间、有限的价格、有限的消费人数。（3）老年餐饮对营养均衡与搭配的要求更高，同时，使用调味剂的限制更多，所以，对厨师和营养师的要求较高。餐饮品种相对固定，因受价格限定因素影响，创新和新品开发有一定的局限性。（4）餐饮产品的销售价格相对较低且稳定，即便在此期间出现物价大幅上涨，对老年人的餐饮收费也很难涨价。（5）消费者就餐时间非常集中且短暂，在此时间段内对服务速度和现场协调管理水平要求较高。（6）运营管理方面，因其就餐人数、时间等因素相对固定，可事先统筹安排，可相对按量生产、加工及销售。（7）沟通协调显得特别关键，养老餐饮服务不同于中餐酒楼等商业性餐饮，由于服务对象的特殊性，在日常管理中供需双方需要不断沟通，以实现各项餐饮和服务质量持续提高和完善。（8）因其就餐人数相对固定，故效益性比较稳定，也可预测，但是利润较低。据笔者了解，有不少养老机构，已经将餐饮部门外包，但效果却大相径庭。区别就在于对养老机构餐饮部门管理的理念不同。委托方觉得餐饮不赚钱又不好管理，找了在老年餐饮方面并不专业并且以营利为目的的餐饮公司管理，双方均承担了对“利润”较高的压力，最后挤压的是老人餐饮的质量，对机构的入住率产生了严重的负面影响，其结果还是降低了机构的盈利能力。

 突破认知症照护的误区

• 误区之五：忽视认知症长者的情感和心理需求在认知症照护实践方面，还有一个常见的误区，就是对认知症长者情感和心理需求的忽视。养老机构对于认知症长者绝大部分的照顾都集中在生活照料、基本的身体机能维持上；有条件的机构还会做一些日常的躯体健康管理和专业性护理服务。但是对于认知症长者情感和心理的照顾与支持仍然远远不够。心理健康是至关重要的。以人为中心的认知症照护服务的基础是优先满足认知症长者的心理需求。认知症长者需要感觉自己是有用的；他们愿意接受他人的照顾，同时也有机会去照顾他人；他们需要感受到自己是有价值和特别的；他们需要获得爱，也愿意给予爱。这些心理需求主要通过照顾者的沟通方式以及和认知症长者所建立起来的关系来得到满足。以人为中心的认知症照护是一种以关系为基础的方法。在和认知症长者沟通的时候，我们同样，首先是一个人，其次才是一个专业工作者。人们都需要被认可、理解和需要，认知症长者的这些需求因为疾病的影响而显得更为强烈和急迫。如果照护者（无论是家庭照顾者还是专业护理员）在照顾过程中表现出由衷的尊重、关心、体谅和接纳，那么认知症长者也能够感受到人与人之间的这种善意，并给予照护者正向的回应。相对应的是，如果一个照护者内心是轻视、厌烦认知症长者的，那么即便这个照护者脸上满是笑容、嘴里说着好听话，认知症长者也会通过各种蛛丝马迹识别出来。这也是为什么我们一直反对把痴呆更名为失智症的原因，这些年来我们接触过很多有认知症的朋友，从身手依然敏捷的到卧床不起的，我们从来没有觉得他们失去智慧。只是说他们的智慧不是表现在记忆和思维能力上，而是展现在敏锐的直觉、情感的保留以及对真诚与美好的回应和接纳上。回过头来说，认知症长者的直接照护者决定了老人的生活品质。所以，在认知症专业照护中，我们必须认可护理人员的工作价值，为他们提供必要的支持，这样，他们才有可能和老人建立积极的、有意义的照护关系。如果我们要帮助照护者和认知症长者建立彼此信任、尊重和支持的关系，我们首先要赋予照护者以尊重。对于认知症长者来说，其生活品质的一个关键决定因素并不在于他还能做什么，而在于他的感受。其实，当回想起生活中最开心的片段时，我们就会发现很多都与我们的认知能力无关。例如，当一个我们很爱的人安安静静聆听我们的诉说时，我们可能完全记不起来当时自己都说了些什么，但是那种温暖和充满爱意的感觉是永远难忘的。绝大多数的认知症长者同样能够感受到这些情感，只要他们获得妥善的照顾和支持。所以，我们要鼓励家庭照顾者和专业护理人员，去观察和体验那种高品质照护关系建立起来之后，他们和老人彼此之间能够感受到的小幸福。只要愿意，每一天都可以去体验快乐而充实的生活。真诚的同理心、鼓励、爱意和充满乐趣的小行动，加起来就能改善认知症长者的生活品质。当我们能够为认知症长者的生活带来积极的变化时，其实我们自己也已经改变了——我们的生命更有爱心，也更为完整。

 未来20年老龄好宅研发

• 熟龄用户告诉我们人过55岁之后，感觉时间越走越快，于社会里担当的角色也开始变化——以往为工作岗位的主要生产者，是家庭里负责生、养、育子女的中坚成员，现在则逐渐不繁忙，开始多出属于自己的时间，于工作岗位上也渐渐退居二线，有种在马斯洛金字塔走到顶端，又要重新来过的感觉（见图12）。

 失能老人活动空间景观设计研究

• （四）失能老人的行为特征失能老人活动行为的发生是其心理需求、行为习惯以及其所处环境与活动场所相互制约的过程。从城市失能老人参与活动的情况来看，虽然大部分失能老人并没有积极、健康的活动态度，但他们之间渴望互相相处和交流。由于失能老人特殊的生理特征，其活动行为一般存在于保证其私密性的个体活动领域和共同参与性的成组活动领域。
• （一）失能老人活动空间的景观设计主导1．以安全为根本安全性是失能老人活动空间设计的根本，老人的身体特点要求建筑和环境提供足够的安全性和保护性措施，所以应从老人活动的各个方面充分考虑安全性设计，既要保证老人生理安全，又要保证老人心理安全。2．以舒适为前提老年人活动空间设计应在简明实用的基础上追求精致和美观。一方面，失能老人生理机能衰退，体力相对变差，活动范围也相对变小，因此老年人活动空间不必过分追求面积大、亭廊高；另一方面，老年人记忆力减退，认知能力下降，方向感和定位感变差，所以活动空间的园路设计和亭廊设计宜简明易懂，方便失能老人使用。3．以功能性为原则老年人户外活动空间可分为静态和动态两种形式，根据失能老人活动模式的需求，设计适宜的功能性景观。通过这两种形式来探讨景观设计时要满足的功能性原则，整个活动区中可以均匀散布动静结合的活动空间，以满足失能老人的需求。

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