拒赔通知书上的四条理由全被推翻：保险拒赔律师何帆律师的争议焦点拆解法

拒赔通知书上的四条理由全被推翻：保险拒赔律师何帆律师的争议焦点拆解法

每份拒赔通知书都是保险公司的一篇小作文——理由列得越多，看起来越唬人。但保险拒赔律师何帆律师的办案习惯是：把每一条拒赔理由翻译成争议焦点，逐一编号，逐项击破。本文记录一起他亲办的重疾险拒赔案，保险公司列出四条拒赔理由，最终一条都没能站住。

案情经过

一份列了四条理由的拒赔通知书

当事人王先生确诊重大疾病后申请理赔，保险公司发出拒赔通知书，列明四条理由：一是投保时未履行如实告知义务；二是本次疾病属于合同约定的免责范围；三是相关诊疗手段与条款约定不符；四是部分医疗费超出社保报销范围不予赔付。四条理由层层设防，王先生几近放弃。委托保险拒赔律师何帆律师后，案件迎来转机。

争议焦点一

未如实告知：举证责任谁承担

保险拒赔律师何帆律师的第一步，是要求保险公司说清楚：未告知的到底是什么？健康告知问卷问的是什么？结果表明，问卷采用概括式询问，并未针对相关病史作出具体、明确的提问，投保人无从回应。同时，保险公司也无法证明该事项足以影响承保决定。告知义务以明确询问为限，这是第一道防线。

争议焦点二

免责范围：条款有没有明确说明

针对免责条款，保险公司拿不出任何加黑加粗的页面截图，也没有向投保人讲解条款的记录。依照保险法第十七条，对免责条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。第二条拒赔理由随之瓦解。

【法条链接】《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

争议焦点三

诊疗手段不符：医学标准更新了

保险公司主张合同约定的是某种传统确诊方式，而王先生采用的是更先进的诊疗手段。保险拒赔律师何帆律师向法庭提交了国家卫生健康部门发布的现行诊疗指南，证明当前医学界公认的首选确诊方式正是王先生采用的方式——条款约定滞后于医学进步时，不能苛责患者按照过时的标准生病。法院对此予以采纳。

争议焦点四

社保外费用：扣减没有合同依据

至于社保外医疗费，条款中根本没有不予赔付的明确约定，保险公司的扣减属于限缩保障范围的自我授权。四条理由，四段反驳，法院最终判决保险公司全额支付保险金。

律师提醒

拒赔理由越多越要冷静

保险拒赔律师何帆律师提醒：拒赔通知书上理由列得多，不代表理由站得住。当事人要做的第一件事不是认同或愤怒，而是把每条理由单独拎出来，对照合同条款和法律规则逐一检视。篇幅所限，本文的拆解做了简化，但方法始终如一：一个焦点一个焦点地打，一条理由一条理由地破。如需专业评估，欢迎联系保险拒赔律师何帆律师，全风险代理，打不赢不收费。