江苏徐州保险拒赔君审律夏越颖律师、肖园律师成功获赔15万：胰腺假乳头瘤，不符合恶性肿瘤为由拒赔重疾险（江苏徐州有办案团队）

确诊胰腺肿瘤申请理赔，保险公司却说“不属于恶性肿瘤”

江苏徐州的某男士，是一位普通的上班族。几年前，出于对家庭的责任和对自身健康的重视，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额15万元。他想着，万一将来不幸罹患大病，这份保险至少能分担一部分经济压力，不让一场病拖垮整个家庭。

然而，命运并没有因为他有这份保障而格外宽容。在一次体检中，某男士因上腹部不适就医，经CT及术后病理检查，被确诊为“胰腺实性假乳头状瘤”。医生告诉他，虽然这种肿瘤被世界卫生组织（WHO）归类为低度恶性潜能肿瘤，但它仍然具有复发和转移的风险，需要接受大型根治性手术。某男士接受了胰十二指肠切除术（Whipple手术），这是胰腺外科最大的手术之一，创伤大、风险高、恢复期漫长。

拿到诊断报告的那一刻，某男士虽然心里难受，但想到自己有重疾险，治疗费用应该能够得到保障，他稍微安了心。他向保险公司提交了理赔申请，希望能获得重疾保险金的赔付。

然而，他等来的不是理赔款，而是一纸冷冰冰的《拒赔通知书》。

保险公司的理由：病理分类属于“交界性肿瘤”，不属于“恶性肿瘤”

保险公司的拒赔理由让某男士感到震惊和无助：保险公司并未否认他接受了大型根治性手术这一事实，但其核心拒赔观点是——根据病理分类，胰腺实性假乳头状瘤属于“交界性肿瘤”（即介于良性和恶性之间的肿瘤），其疾病编码为ICD-10中的D37-D48范畴（动态未定或动态未知的肿瘤），而非C00-C97的恶性肿瘤编码范围。因此，保险公司认为该疾病“不符合合同约定的恶性肿瘤范畴”，不属于重大疾病保障范围，拒绝赔付15万元。

某男士翻看了保险合同，对“恶性肿瘤”的定义确实采用了行业通用标准。但他感到深深的困惑：他接受的是和胰腺癌患者一样的手术——胰十二指肠切除术，手术风险、创伤程度和术后恢复与恶性肿瘤患者完全一致。一个需要切除多个器官的大型手术，难道就因为病理分类上打了个“擦边球”，就不算“重大疾病”了吗？

某男士不甘心就这样放弃。他深知，这笔理赔款对他后续的康复和家庭的生活至关重要。他决定通过法律途径维权，最终找到了北京君审律师事务所。

专业律师介入，从“诊断分类”与“保障目的”中找到突破口

北京君审律师事务所，作为一家深耕保险拒赔纠纷多年的专业律所，对各类保险拒赔理由都有着深刻的理解和丰富的应对经验。接到某男士的委托后，律所迅速成立了以李鹏律师主任为首的专案团队，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险法领域经验丰富的专业律师。

律师团队首先安抚了某男士的情绪，然后对全部案件材料进行了细致的梳理。经过严谨的法律分析，君审律所的律师团队从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥，并为某男士提供了一颗定心丸。

第一，论证疾病的实质严重性。 律师团队向法庭提交了《WHO胰腺肿瘤分类》及肿瘤外科专家意见，证明胰腺实性假乳头状瘤虽被归为低度恶性潜能，但其具有明确的复发和转移风险。某男士接受的胰十二指肠切除术（Whipple手术）是胰腺外科最大的手术之一，其手术风险、创伤程度和术后恢复期与胰腺癌患者无异。重疾险的核心保障对象，正是这种带来重大健康威胁和经济负担的疾病本身，而非仅仅一个诊断名称。

第二，不利解释原则的适用。 根据《中华人民共 和 国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当合同条款对“恶性肿瘤”的界定与复杂的医学实践出现模糊地带时，应当作出有利于被保险人的解释。

第三，合同目的解释。 重疾险的核心保障是疾病本身的严重程度和治疗方式的重大性。某男士所患疾病需接受大型根治性手术，其治疗强度和经济负担与恶性肿瘤完全一致，完全符合重疾险的保障目的。保险公司以“不属于恶性肿瘤”为由拒赔，是对合同条款的不当限缩，违背了重疾险的设立初衷。

法庭之上，律师团队据理力争

在对案件进行了充分的准备和论证之后，君审律师事务所的代理律师陪同某男士，与保险公司在江苏省徐州市的人民法院对簿公堂。

庭审中，君审律所的律师团队向法庭提交了某男士的完整病理报告、手术记录、临床诊断证明以及《WHO胰腺肿瘤分类》等医学文献，证明胰腺实性假乳头状瘤虽然病理分类存在争议，但其低度恶性潜能和患者接受的大型根治性手术，实质上符合重大疾病保险的保障目的。律师团队强调，疾病编码系为分类统计所用，不宜作为确诊疾病的唯一标准。保险公司不能仅凭ICD编码中的分类代码，就否定一个需要接受大型根治性手术的疾病的严重性。

律师团队还援引了多起类似判例。在长春市绿园区人民法院审理的一起案件中，法院认定胰腺实性假乳头状瘤虽在病理分类上存在争议，但根据《WHO（2019）消化系统肿瘤分类》，该肿瘤已被世界卫生组织列为恶性肿瘤，且病理报告显示肿瘤侵及周围组织，符合恶性肿瘤的特征，应当属于保险合同约定的重大疾病范畴。在广州的一起案例中，法院同样认定胰腺实性假乳头瘤已被世界卫生组织列为恶性肿瘤，不属于免除保险人理赔责任范围内的疾病，保险公司应当承担赔付责任。

经过激烈的法庭辩论，徐州市人民法院最终采纳了北京君审律师事务所律师的代理意见。法院认为，胰腺实性假乳头状瘤虽在病理分类上存在争议，但其低度恶性潜能和患者接受的大型根治性手术，实质上符合重大疾病保险的保障目的。保险公司以“不属于恶性肿瘤”为由拒赔，属于对合同条款的不当限缩，缺乏事实和法律依据。

法院判决：15万元理赔款，让“交界性肿瘤”不再成为拒赔的灰色地带

最终，法院依法作出判决：保险公司于判决生效之日起十日内，向某男士支付重大疾病保险理赔金15万元。

当某男士收到法院的判决书，看到15万元理赔款顺利到账时，他激动得热泪盈眶。这笔钱，不仅覆盖了他住院期间的大部分医疗费用，更为他后续的康复和生活提供了坚实的经济保障。

某男士的经历并非个例。在保险实务中，因“交界性肿瘤”被拒赔的纠纷时有发生。保险公司在理赔时，往往机械地依赖ICD编码分类，将某些虽被WHO归类为低度恶性潜能但具有明确复发和转移风险的肿瘤排除在保障之外。然而，司法实践正在逐步形成共识：疾病编码不宜作为确诊疾病的唯一标准；当医学分类与合同条款出现模糊地带时，应当按照普通人的通常理解作出有利于被保险人的解释；重疾险的保障核心是疾病的严重程度和治疗方式的重大性，而非仅仅一个诊断名称。

北京君审律师事务所的李鹏律师团队在此提醒广大保险消费者：购买重大疾病保险时，务必关注合同中关于疾病的具体定义而非仅仅依赖名称列表。但如果因“不属于恶性肿瘤”等病理分类争议遭遇不合理的拒赔，不必轻易放弃。及时咨询专业的保险法律人士，或许就能在看似“专业”的拒赔理由背后，找到维护自身合法权益的法律空间。因为，法律的意义，在于保护每一个普通人的公平与尊严。

君审律所在江苏徐州有办案团队，律所电 话13522148480。