山东菏泽1型糖尿病重疾险拒赔 | 以"未满足严重并发症条件"为由拒赔，新沃律师助力，成功获赔48万！

01 案情简介

2019年4月，山东菏泽曹县的孙女士作为投保人，在某安保险公司北京分公司为其女小高投保了少儿终身寿险，附加提前给付重大疾病保险，基本保险金额40万元；附加重大疾病陪护保险，投保份数10份。保险期间终身，交费年限20年。

重大疾病保险条款约定：

"严重的1型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期间内，满足下列至少1个条件：(1)已出现增殖性视网膜病变；(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病；(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。"

该条款未以加黑、加粗或不同字体等方式与普通条款进行区别。

2021年12月，小高因出现多饮多尿精神弱1周，前往当地医院住院治疗。入院诊断为糖尿病、糖尿病并发酮症，入院后查血糖、糖化血红蛋白均升高，尿糖、尿酮体均阳性，胰岛素、C肽均降低。

2022年1月出院，出院诊断为：1型糖尿病、糖尿病并发酮症酸中毒、轻度脱水、呼吸道感染等。出院医嘱包含：予终生胰岛素替代治疗，目前每日5次皮下注射胰岛素，根据患儿进餐量或血糖情况及时调整胰岛素剂量。

出院后，小高遵医嘱坚持糖尿病饮食，定期门诊复查，加强血糖监测，持续使用外源性胰岛素至今，符合重大疾病理赔标准。

2024年5月，投保人向某安保险公司提出重大疾病保险金理赔申请，某安保险公司出具《理赔决定通知书》，以"本次事故不符合重大疾病保险金给付和豁免的约定"为由拒绝给付保险金。

02 保险公司观点

某安保险公司在庭审中辩称：

1. 未达理赔条件

保险公司辩称，根据保险合同约定，其承保的是"严重的1型糖尿病"，需要满足相应的严重病症指征。小高虽然确诊为1型糖尿病，但并未满足保险合同约定的三个额外附加条件中的任何一个（增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、因坏疽切除至少一个脚趾），因此不符合保险合同约定的重大疾病标准。

2. 条款属于保险责任条款，非免责条款

保险公司主张，案涉保险合同中针对"严重的1型糖尿病"的释义属于保险责任条款，并不是免责条款。该条款是对承保的"严重的1型糖尿病"的构成要件的释义，不适用保险法及司法解释关于免责条款的相关规定。

3. 已履行说明义务

保险公司主张，投保人在人身保险投保书、投保提示书上进行了电子签字，完成了电话回访。保险合同中的条款是双方自愿达成的协议，应按约定履行。

4. 糖尿病本身并不可怕，可怕的是并发症

保险公司认为，我国糖尿病患者人数或超1.8亿，糖尿病是很普遍的疾病，案涉保险合同将出现糖尿病三种并发症之一作为重大疾病的标准，合情、合理、合法。

03 律师观点

新沃律师观点：

一、附加的并发症条款不符合医学诊断标准

根据银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

案涉保险条款额外增加的3个条件并不符合医学上通常的1型糖尿病定义，保险公司将理赔范围严格限定为糖尿病的某种特定罕见病症，实质上将绝大部分1型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外，与现行的"1型糖尿病"的医学诊断标准相悖，也不符合普通一般人对该疾病的认知。

二、保险公司未尽提示说明义务

根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

案涉诉争条款内容多、专业性强、专业术语多，保险人有义务向投保人予以充分的解释说明。保险公司提交的回访录音只是笼统询问投保人对免责条款是否清楚，不能作为认定保险人已就相关条款尽到提示和明确说明义务的有效依据。

三、条款设置有违公平原则

如果被保险人被诊断为1型糖尿病后不进行合理治疗，进展到中后期必定会发生严重并发症。投保人投保重疾险的预期，就在于被确诊重疾后，能够得到保险理赔款用于治病救人。如果等待严重病症到来后再进行理赔，这不符合保险投保的初衷，有违社会主义核心价值观。

04 法院认为

一审法院经审理认为：

关于是否符合医学诊断标准

根据银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。案涉保险条款额外增加的3个条件并不符合医学上通常的1型糖尿病定义，保险公司将理赔范围严格限定为糖尿病的某种特定罕见病症以及增加对糖尿病治疗方式的限制，实质上将绝大部分1型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外，与现行的"1型糖尿病"的医学诊断标准相悖，也不符合普通一般人对该疾病的认知。

关于是否符合公平原则

如果被保险人被诊断为1型糖尿病后不进行合理治疗，进展到中后期必定会发生严重并发症。投保人投保重疾险的预期，就在于被确诊重疾后，及时得到保险理赔款用于治病救人。如果等待严重病症到来后再进行理赔，这不符合保险投保的初衷，有违社会主义核心价值观。

关于免责条款提示说明义务

根据《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条规定，何种疾病属于保险合同约定的重大疾病范围直接关系被保险人的切身利益以及保险公司的责任承担，保险公司必须就特定条件下免除其保险责任的条款及内容严格履行法定的提示说明义务。

案涉诉争条款内容多、专业性强、专业术语多，保险人有义务向投保人予以充分的解释说明。保险公司提交的回访录音只是笼统询问投保人对免责条款是否清楚，不能作为认定保险人在订立保险合同时已就相关条款尽到提示和明确说明义务的有效依据，该条款对投保人不发生法律效力。

一审法院判决：某安保险公司北京分公司应向小高支付重大疾病保险金40万元、重大疾病陪护保险金12万元，共计52万元。

某安保险公司不服一审判决，提起上诉。

二审结果：

经山东省菏泽市中级人民法院主持调解，当事人自愿达成调解协议：

某安保险公司北京分公司于2025年3月14日前支付小高保险金共计48万元。保险合同于2025年2月26日终止。

最终获赔：48万元

05 律师提醒

新沃律师提醒：

本案的关键在于保险公司对I型糖尿病附加的三个并发症条件是否符合医学诊断标准，以及保险公司是否履行了提示说明义务。

本案核心要点：

医学标准不符：附加的三个条件不符合医学上通常的1型糖尿病定义，违背了《健康保险管理办法》关于疾病诊断标准应符合通行医学标准的规定。
提示说明义务：保险条款内容多、专业性强、专业术语多，保险公司仅笼统询问投保人对免责条款是否清楚，不能认定已尽到提示和明确说明义务。
公平原则：条款设置有违公平原则，不符合保险投保的初衷。
调解结案：二审阶段通过调解方式结案，既维护了投保人的合法权益，也兼顾了保险公司的合理诉求，体现了司法的灵活性。

如遇到重疾险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，咨询专业保险律师团队，给到您专业、客观的意见，维护您的合法权益。