江苏泰州保险拒赔韩玉龙律师快速获赔7437元：化脓性中耳炎，投保前患有慢性中耳炎拒赔医疗险（江苏泰州有办案团队）

江苏泰州保险拒赔韩玉龙律师快速获赔7437元：化脓性中耳炎，投保前患有慢性中耳炎拒赔医疗险（江苏泰州有办案团队）

【案件背景】
江苏省泰州市的被保险人孙先生（化名），于2021年投保了一份住院医疗保险。投保时，健康告知询问“过去两年内是否曾患有中耳炎、鼻窦炎等耳鼻喉科疾病”，孙先生勾选了“否”。2023年，孙先生因左耳疼痛、流脓、听力下降入院，诊断为“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”，接受了乳突根治术及鼓室成形术，住院费用共计1.2万余元，申请赔付7437元。保险公司调查发现，孙先生在投保前两年曾因“慢性中耳炎”在社区医院就诊，有多次购药记录。保险公司认定孙先生未如实告知，属于带病投保，且本次治疗的“化脓性中耳炎”与投保前的“慢性中耳炎”系同一疾病的延续，属于既往症免责范围，拒绝赔付7437元。

【争议焦点】
本案的核心争议在于：投保前的“慢性中耳炎”与本次治疗的“化脓性中耳炎”是否属于“同一疾病”？投保前未告知的慢性中耳炎是否构成医疗险“既往症免责条款”的适用条件？

【法律分析】
李鹏律师、韩玉龙律师接受委托后，形成以下核心代理意见。

第一，关于“同一疾病”的认定。“慢性中耳炎”与“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”在医学上虽有关联，但并非完全等同。慢性中耳炎是一种长期存在的中耳黏膜慢性炎症状态，多数患者通过保守治疗（药物、滴耳液等）即可控制症状，不一定需要手术治疗。而孙先生本次就诊的“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”是在慢性炎症基础上发生的急性感染，导致需要接受乳突根治术及鼓室成形术等手术治疗。本次发病的严重程度和医疗干预方式与投保前的慢性状态有本质区别。保险公司将两者认定为“同一疾病”，缺乏充分的医学依据。

第二，关于“既往症”免责条款的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款（包括“既往症免责条款”），保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。本案中，保险公司未能提供证据证明其已就该“既往症免责条款”向孙先生履行了明确说明义务，该条款对孙先生不产生效力。

第三，关于疾病进展与保障责任的关系。慢性中耳炎作为一种慢性疾病，投保时虽有轻度症状，但当时并未达到需要住院手术的程度。投保后疾病进展至需要手术治疗的阶段，属于正常的疾病演变过程。如果保险公司以“既往症”为由完全排除保障，意味着任何投保前存在轻微相关症状的被保险人，都无法获得后续任何治疗费用的保障。这实质上使医疗险对慢性病患者失去了保障意义。

第四，关于健康告知询问的明确性。健康告知询问的是“过去两年内是否曾患有中耳炎”，而孙先生的慢性中耳炎症状轻微，在普通人的理解中可能不认为“患有需要告知的中耳炎”。且“中耳炎”一词本身范围宽泛，既包括急性中耳炎，也包括慢性中耳炎，保险公司未作明确区分和解释。根据《保险法》第三十条的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

【案件结果】
李鹏律师、韩玉龙律师代孙先生提起诉讼。法院审理后认为，“慢性中耳炎”与本次治疗的“慢性化脓性中耳炎（急性发作）”虽有关联，但并非完全等同，本次住院手术系疾病进展到需要手术阶段，属于新的医疗事件；且保险公司未能证明投保时已就“既往症免责条款”向孙先生履行了明确说明义务。最终判决保险公司支付医疗险保险金7437元。

【本案启示】
本案提示：投保前的慢性病与投保后需要住院手术的急性发作期，虽有关联但并非完全等同的“同一疾病”；对于“既往症免责条款”，保险公司须履行明确说明义务，否则该条款可能不产生效力；慢性病患者投保医疗险时，若轻微症状未达到需要积极治疗的程度，其未告知不必然构成“未如实告知”。投保人应如实告知，但因对“疾病”与“轻微症状”的认知差异产生争议时，可依据上述法律原则积极维权。

君审律所在江苏泰州有办案团队，律所电话13522148480。

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