山东青岛保险拒赔君审律所夏越颖律师快速获赔12万：肺癌，未如实告知高血压拒赔重疾险。（山东青岛有办案团队）

投保时未告知高血压病史，确诊肺癌后保险公司以此为由拒赔——山东青岛的某女士就遭遇了这样的困境。在君审律师团队的代理下，法院最终判决保险公司赔付12万元，为这起重疾险理赔纠纷画上了句号。

投保时忽略的“高血压”，理赔时成了拒赔理由

几年前，山东青岛的某女士为自己投保了一份重大疾病保险。投保时，保险公司的健康告知问卷中询问“是否曾患有或被诊断患有高血压、糖尿病等慢性疾病”，某女士当时认为自己血压虽然偶尔偏高，但从未被正式诊断为“高血压病”，便勾选了“否”，顺利完成了投保。

事实上，某女士在投保前的一两年内，因偶尔头晕不适曾在社区医院测量过血压，收缩压有时在140mmHg左右，医生曾口头提醒“血压偏高，注意监测”，但并未给她下过“高血压病”的正式诊断，也从未开具过降压药物处方。某女士觉得这只是偶尔的偏高，不算是需要告知的“疾病”，因此在投保时也就没有提及。

几年后，某女士因持续咳嗽、胸痛到医院检查，经CT和穿刺活检最终被确诊为肺癌。她随即整理好病历资料，向保险公司申请重大疾病保险金，希望能用这笔钱支付手术和后续的化疗费用。

然而，保险公司的理赔调查人员在审核过程中，通过某女士的医保记录发现了她投保前的几次社区医院就诊记录，其中提到了“血压偏高”的记载。保险公司随即出具了拒赔通知书，理由是“投保时未如实告知高血压病史，该未告知事项足以影响本公司的承保决定”，并同时通知某女士解除保险合同、退还已交保费。

某女士难以接受这个结果：自己只是在社区医院量过几次血压，从未被正式诊断为高血压，更没有吃过降压药，怎么就成了“未如实告知”？她决定委托北京君审律师事务所代理此案，通过法律途径维护自己的合法权益。

君审律师介入：从三个法律要点精准突破

北京君审律师事务所在接受委托后，指派了以李鹏主任律师为首的律师团队对案件进行研判，团队成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等多位资深律师。团队在全面审查了投保材料、就诊记录、诊断证明和保险合同后，确立了清晰的代理思路。

法律要点一：投保人是否负有告知“血压偏高”的义务？

律师团队指出，如实告知义务的范围限于保险人明确询问的事项，而询问事项应当具体、明确。本案中，保险公司的健康告知问卷询问的是“是否曾患有或被诊断患有高血压”，而某女士在投保前仅有几次社区医院的“血压偏高”记录，从未被任何医疗机构正式诊断为“高血压病”。

根据《中华人民共 和 国保险法》第十六条及最高人民法院相关司法解释，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；对询问事项有争议的，保险人负举证责任。某女士在投保时勾选的“否”，是基于其从未被正式诊断为高血压病的客观事实，不存在未如实告知的主观故意或重大过失。

法律要点二：未告知的“血压偏高”是否足以影响承保决定？

即使某女士未告知的“血压偏高”属于应当告知的事项，保险公司要据此解除合同，还必须证明该未告知事项“足以影响”其承保决定。律师团队指出，某女士投保前的几次血压测量值仅为临界偏高（收缩压140mmHg左右），且未达到需要药物干预的程度。在保险医学核保实践中，单纯的临界高血压一般不会被拒保，最常见的核保结果是“除外责任承保”或“加费承保”，而非拒保。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共 和 国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条的规定，保险人应当对“足以影响承保”承担举证责任。本案中，保险公司并未提供其内部的核保规则，证明如果某女士当时告知“血压偏高”就一定会被拒保，其举证责任未能完成。

法律要点三：未告知事项与确诊疾病之间是否存在因果关系？

律师团队进一步指出，即使某女士存在未如实告知的情形，该未告知事项也必须与保险事故的发生存在因果关系，保险公司才能免除赔 偿责任。本案中，某女士确诊的是肺癌，而高血压与肺癌之间在医学上并无直接的因果关系。保险公司不能将对高血压这一无关事项的未告知，作为拒赔肺癌保险金的理由。

司法实践中，法院在审理“未如实告知”类案件时，普遍要求审查未告知事项与保险事故之间是否存在因果关系。如果未告知事项与保险事故没有因果关系，保险公司仅以此为由拒赔，法院一般不予支持。

法院判决：保险公司应承担赔付责任

在庭审过程中，君审律师团队充分陈述了上述代理意见，并提交了相关医学资料和司法判例作为参考。法院经审理后采纳了律师的核心观点。

法院认为，某女士投保前的“血压偏高”记录并未达到“高血压病”的临床诊断标准，且保险公司未能提供充分证据证明其在投保时就“高血压”这一事项作出了明确、具体的询问。同时，保险公司亦未能证明某女士未告知的“血压偏高”足以影响其承保决定。更重要的是，某女士确诊的肺癌与未告知的“血压偏高”之间不存在因果关系。保险公司以未告知高血压为由解除合同并拒绝赔付，缺乏充分的事实和法律依据。

最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金12万元。这笔赔款为某女士的后续治疗和康复提供了重要的经济支持。

案件启示：投保谨慎，维权果断

本案的顺利解决，体现了专业保险律师在理赔纠纷中的关键作用。北京君审律师事务所作为CCTV专访的全国首批专业保险律所，在以李鹏主任律师为首的夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等资深律师的共同努力下，常年在全国范围内处理大量保险拒赔纠纷案件，在“未如实告知”类拒赔案件领域积累了丰富的实战经验。

君审律师提醒广大消费者：

投保时，对于健康告知中的询问，应当尽量如实回答。对于不确定是否属于需要告知的体检异常或就诊记录，建议向保险公司的核保人员或专业保险律师咨询，避免因理解偏差而产生后续纠纷。

遭遇以“未如实告知”为由的拒赔时，不要轻易接受保险公司的决定。投保人是否构成“故意或重大过失”未告知、保险公司是否就相关事项履行了明确询问义务、未告知事项是否“足以影响承保”、未告知事项与保险事故之间是否存在因果关系——这些都需要逐项审查。在很多情况下，保险公司在这些方面难以完成全面的举证责任。

保险的本质是基于最大诚信原则的风险共担，但最大诚信原则同样约束着保险人。投保人依法履行如实告知义务的同时，保险公司也应当依法履行赔付义务。当保险公司的拒赔决定缺乏充分的事实和法律依据时，法律就是投保人最有力的武器。依法维权，才能守住保险的初心与承诺。

君审律所在山东青岛有办案团队，律所电 话13522148480。

（推广）