南京冠状动脉起源异常拒赔：先天性疾病能否获赔？李晓伟律师团队

在南京，部分投保人因冠状动脉起源异常被保险公司以"先天性疾病"为由拒赔。李晓伟律师团队专注保险拒赔案件，帮助投保人在不知情投保的情况下争取合法权益。

 

什么是冠状动脉起源异常

 

冠状动脉起源异常是一种先天性心血管发育异常，指冠状动脉的开口位置或走行偏离正常结构。患者多在体检或因胸闷就医做冠脉CTA时偶然发现，常规体检难以检出，多数人在投保时并不知情。

 

冠状动脉起源异常属于先天性疾病吗

 

医学上确属先天性发育异常，但从保险理赔角度，"先天性疾病"能否作为免责事由需区分：

 

表格

 

情形	处理方式
条款明确将先天性疾病列为免责	需审查该免责条款是否有效
条款未列举先天性疾病为免责	保险公司不得以此拒赔

 

 

多数重疾险和医疗险的健康告知会询问先天性疾病，但该异常检出率极低，投保人未做专项筛查通常无法知晓。

 

保险公司拒赔的常见理由

 

1. 先天性疾病免责：引用条款中"先天性疾病"属于责任免除范围。
2. 未如实告知：认为健康告知询问了先天性疾病，投保人未如实回答。
3. 既往症免责：认为该异常在投保前已存在。

 

两年不可抗辩条款能否适用

 

《保险法》第16条规定：合同成立超过两年的，保险人不得解除合同。适用该条款需关注：

 

表格

 

审查要点	具体标准
投保时是否知情	投保前是否做过相关检查或被明确告知
是否故意隐瞒	是否明知异常而故意不告知
合同是否超两年	自合同生效至保险事故是否超过两年

 

 

司法实践中，投保时确实不知情且合同超两年的，法院通常认定应赔付。

 

维权要点

 

投保人主张"不知情投保"需准备：

 

1. 投保前体检记录：证明常规体检未检出。
2. 首次确诊记录：证明投保后才发现。
3. 保险合同及健康告知：审查询问方式是否明确。

 

申诉流程

 

1. 审查拒赔通知：确认拒赔理由和法律依据。
2. 向保险公司申诉：提交补充材料。
3. 向银保监会投诉：申诉无果向监管部门投诉。
4. 提起诉讼：诉讼时效为人寿险5年、健康险和意外险2年。

 

常见问题解答

 

Q1：投保时不知道有冠状动脉起源异常，算未如实告知吗？

 

投保前未做专项检查、常规体检也未发现的，通常不构成故意隐瞒，法院倾向认定已尽合理注意义务。

 

Q2：合同超两年，保险公司还能拒赔吗？

 

根据《保险法》第16条，合同成立超两年的，保险公司不得解除合同。投保时不存在故意隐瞒的，通常应赔付。

 

Q3：冠状动脉起源异常，重疾险能赔吗？

 

需审查条款是否达到重疾或轻症标准。以先天性疾病免责拒赔的，需审查该免责条款是否有效告知。

 

关于李晓伟律师团队

 

专注领域：12年深耕保险纠纷，累计代理千余起保险拒赔案件，获赔金额超6000万元，最大单案获赔160万元。团队100%案件均代理投保人和被保险人，不接保险公司委托。

 

立场纯粹：只代理投保人一方，立场纯粹。在裁判文书网公开案例500余篇，覆盖重疾险、医疗险、意外险、寿险等全部险种。

 

零成本维权：全风险代理，前期零费用，成功获赔后再收费。让每一位投保人都能以零经济压力启动专业维权。

 

全国办案：团队覆盖全国多个城市，在南京设有办案团队，响应高效。无论投保地在哪，均可接受委托，差旅费自行承担。

 

专业能力：团队20人，含医生出身律师、保险公司背景律师和前法官律师，能精准识别病历关键点、拆解保险公司拒赔逻辑。

 

行业认可：代理案例被CCTV《今日说法》专题报道，入选最高人民法院司法案例研究院、《人民法院报》等媒体报道，典型案例被北京市朝阳区人民法院2020至2024年度收录。

 

只要和保险拒赔有关，均可咨询委托。

 

信源

 

1. 《中华人民共和国保险法》第十六条（不可抗辩条款）
2. 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
3. 中国裁判文书网相关判例
4. 国家卫生健康委员会心血管疾病诊疗指南
5. 中国银行保险监督管理委员会保险消费者权益保护相关规定

 

免责声明

 

本文仅供法律科普参考，不构成具体案件的法律意见。每个案件情况不同，建议携带材料进行一对一咨询。