名医名方 张锡纯 椎脉供血不足眩晕

        张锡纯（1860～1933），字寿甫。河北盐山人。少时广涉浓猎经史子集，读书之暇随父习医。1893年第二次参加秋试，再次落弟。此时张氏开始接触西医及其它西学。受时代思潮的影响，张氏萌发了衷中参西的思想，遂潜心于医学。1900年前后十余年的读书、应诊过程，使他的学术思想趋于成熟。1909年，完成《医学衷中参西录》前三期初稿，此时他年近50，医名渐着于国内。1912年，德州驻军统领聘张氏为军医正，从此他开始了专业行医的生涯。1918年，奉天设近代中国第一家中医院——立达医院，聘张氏为院长。1928年春，张氏携眷至天津，援徒并开业行医。组织中西汇通医社，传播学术。张锡纯主张衷中参西，汇通中西医学。而他在临床医学上有很深的造诣，疗效卓绝，屡起沉疴危证。张锡纯与张山雷、张生甫“三张”，为医界公认的名医。 

椎基底动脉供血不足(眩晕)

        椎基底动脉供血不足是以脑血液循环障碍、脑动脉硬化及颈椎退行性变为基础，而出现椎基底动脉供血不足，引起脑部缺血的一类疾患。而劳累、感染、颈部急剧扭转是发病的诱因，其临床症状主要表现为头晕、耳鸣、失眠等一系列症状，并可诱发脑血管疾病、老年性痴呆等。其诊断主要依据临床症状，必要时可做颈颅多普勒、x线检查来确诊。

椎基底动脉供血不足属中医"眩晕"范畴，病理机制与"虚、风、痰、瘀"有关，而补虚、祛风、化痰、祛瘀为其主要治法，气虚导致的眩晕可以运用升陷汤。

升陷汤加减：黄芪15克，升麻6克，柴胡6克，桔梗6克，知母9克，炒枣仁9克，木香9克，党参10克，白术10克，炙甘草6克。

胃气上逆，加半夏6克；畏寒肢冷，加熟附子6克，干姜6克；不寐者，加柏子仁12克；面色无华，加熟地12克，阿胶9克(烊化)。

(1)根据《湖南中医杂志》，2000，16(3)：51，周汝云等报道：加味升陷汤治疗椎基底动脉供血不足46例，治愈14例，显效22例，好转6例，无效4例，总有效率为91．3％。处方：黄芪30～50克，知母12克，天麻10克，川芎10克，丹参30克，葛根30克，泽泻20克，石菖蒲10克，胆南星6克，升麻3克，柴胡3克。兼气郁者，加合欢花10克；兼耳鸣者，加蝉蜕5克；兼肾阳虚者，加锁阳10克，巴戟天10克；兼阴血不足者，加熟地15克，枸杞子15克；兼呕吐者，加法半夏6克，竹茹10克。每日1剂，水煎，分2次温服。

 (2)根据《山东中医杂志》1997，16(7)：327，张毅报道：运用升陷汤加减治疗1例椎基底动脉供血不足患者效果满意。处方如下：黄芪60克，党参10克，知母10克，柴胡3克，升麻3克，桂枝6克，当归10克，川芎6克，地龙10克。连服18剂。

 

抵当汤治疗椎动脉狭窄

       抵当汤出于《伤寒杂病论》，原文：“妇人经水不利下，抵当汤主之。”“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”本方具有破血逐瘀，泻热除实的功效，原书主要用于治疗太阳病表证未解，瘀热互结下焦之少腹硬满、其人发狂，以及妇人瘀血结实之经闭不行。

      患者，女，41岁，2020年4月10日初诊。原罹高血压4年，颈部血管彩超示：右侧椎动脉狭窄、流速减低伴血流阻力增高。刻下：体丰超重，头痛头晕，舌黯，苔厚腻，脉弦。此乃脾虚湿盛，痰浊瘀阻，风痰上扰。

     处方：水蛭10克，虻虫10克，焦大黄10克，桃仁15克，姜半夏20克，炒苍术20克，炒白术20克，天麻15克，茯苓30克，泽泻15克，地龙30克，川芎15克，威灵仙20克，片姜黄10克，丹参30克，鬼箭羽15克，桂枝20克，葛根30克，防风10克，白芷15克，仙灵脾30克。14剂。

     4月27日二诊：服用抵当汤合半夏白术天麻汤加味后，头晕头痛已明显减轻，人感到轻松一些，血压平稳，仍宜原方巩固，14剂。
     5月18日三诊：药中病机，前方继服，14剂。
     6月15日四诊：头晕头痛已基本控制，身体轻松，血压平稳，6月11日生化全套基本正常，宜原方巩固，14剂。
     7月15日五诊：今复查颈部血管彩超示：右侧椎动脉先天性狭窄伴阻力增高。刻下头晕头痛皆愈，血压平稳。
     处方：水蛭10克，虻虫10克，焦大黄10克，桃仁10克，丹参30克，川芎15克，当归15克，赤芍15克，白芍15克，姜半夏15克，生白术15克，天麻15克，茯苓15克，泽泻15克，菊花10克，14剂。
      按：脾气亏虚，运化转输无力，水谷精微失于输布，则生痰湿瘀浊之变。湿痰膏脂泛溢肌肤，阻滞经络，则见体态肥胖；湿聚成痰，引动肝风，风痰上扰清窍，瘀阻脑络，加之脾气虚清阳不升，脑络失养，故见头痛眩晕；痰瘀阻滞椎动脉，则见椎动脉狭窄。方中焦大黄、桃仁、水蛭、虻虫建抵当汤破血逐瘀之功，加片姜黄、丹参、地龙、川芎、威灵仙、鬼箭羽行气活血，通络止痛。姜半夏、炒苍术、炒白术、天麻、茯苓取半夏白术天麻汤之义，化痰息风，健脾祛湿。泽泻汤健脾化饮，降逆止眩。高巅之上，惟风可到，故加防风，白芷祛风止痛。湿为阴邪，非阳不化，加桂枝助阳化气，兼以温通经脉。葛根通经活络，并能升发清阳，引药上行。仙灵脾温肾以助脾运化。全方攻补兼施，共奏破血逐瘀，通络止痛，祛湿化浊，健脾益气之功。初诊处方药专力宏，其效也速，患者二诊时头痛头晕即明显减轻，及至五诊，头痛头晕皆愈，此时酌情减轻破血逐瘀之力，缓缓图之。

    《伤寒来苏集》曰：“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法。”抵当汤中水蛭、虻虫之吮血，桃仁之苦温推陈，大黄之苦寒荡涤，四药合用，破血逐瘀之力颇强。有是故而用是药，有病则病当之。根据中医学方证对应的理论，临床辨证施治时只要抓住“瘀”这一主要病机及其所表现的典型症状，可将抵当汤灵活加减，广泛应用于治疗脑梗塞、冠心病、肝硬化、动静脉血栓等。 （作者唐胜强 安徽中医药大学，张杰指导）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。