辨太阳病脉证并治法上

【1】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

【大塚敬节】：

头项强痛：头痛和项强（即颈部发硬、硬直）。

恶寒：发冷，即使盖上被子也哆哆嗦嗦发冷。但是也可以表现为保暖时没有异样感觉，只在脱衣服后、或外出当风时感觉发冷，《伤寒论》把这样的状态称为恶风。在太阳病也有恶风取代恶寒而为主述的情况。该条文举出较剧烈的恶寒症状，轻症的恶风也包括在其中了。

在《伤寒论》作为一般原则，存在表症时使用泻下剂为禁忌。但是也有例外的情况。

上述四个症状太阳病的特征，这些症状均具备的疾病被命名为太阳病。那么，被称作太阳病的疾病是否都总是具备这四个特征呢？也并非如此，也有这些症状中的一个两个欠缺，而代之以所出现的其他症状。

在太阳病的症状中，最重要的是浮脉，但是仅仅浮脉并不能称作太阳病，因为即使在少阳病、阳明病、太阴病、少阴病也可能有浮脉。

对于头痛、项强、恶寒等太阳病出现的症状，在仅仅存在一个症状的情况下，不能断定为太阳病。

脉浮，若有头痛、恶寒，则为太阳病；脉浮，若有发热、恶寒，亦为太阳病；浮脉，若有项硬直、恶寒，亦为太阳病；浮脉，若有发热、恶寒，身体痛，亦为太阳病；脉浮，若有头痛、发热、恶寒、关节痛亦为太阳病。

在上述四种症状之外，又追加了发热、身体痛和关节痛，这三种症状也是太阳病的指征。另外，项部发硬的症状，如果扩大其范围，因为可以出现至背部的硬直，所以这种背部的硬直紧张感也成为太阳病的指征。

即使脉浮、头痛、项强三项具备但没有恶寒，不能称作太阳病。但是，不能仅以恶寒为太阳病的证候，恶寒是也可能在少阳病、少阴病见到的症状。

该条文列举出恶寒而未举出发热，是因为可以预计恶寒之后出现发热的缘故。如果虽然有发热而不伴有恶寒，则不是太阳病。所以在这种情况下，恶寒比发热更重要。

在以上所列举症状之外，还有同时出现咳嗽、口干、腹泻、便秘等症状的时候，这些情况也可以称作太阳病，但此时已非单纯的太阳病，成为合病、并病或伤寒。

但是，即使脉浮、头痛、项强三项具备但没有恶寒或恶风时，不能称作太阳病。在《伤寒论》中，前面三项症状与恶寒之间置一“而”字，表示恶寒是特别重要的症状。但是，恶寒是在少阳病、少阴病也时时可以见到的症状，所以并不能仅仅恶寒为太阳病的征候。

在诊察发热患者时，无论在什么样的情况下，都必须询问有无恶寒或恶风。如果有恶寒或者恶风症状，即使便秘也不能使用泻下剂，这是一般原则。

【倪海厦】：

对于太阳，可以代表经络中的太阳经，也可以代表全体阴阳状态的太阳。八纲辨证中表里的“表”，在这里指的就是太阳。太阳为寒水，所以常人皮肤表面是冰凉的，手脚是温热的，体表有这太阳的寒水，可以保卫我们不受外界寒热的影响，调节体温。这寒水不是停滞的，是不断的代谢更新的。

肺主皮毛，心肺之表为太阳，心脏不断搏动产生热量，这个热量要靠肺的寒中和保持恒温，如果收到风寒之后，寒水停之不动，新水没办法取代旧的水，累计下来就会发生恶寒。

如果病人原来是厥阴病，治疗了以后，最后变成太阳证，就是快好了。如果反过来，太阳证的病人，治疗后变成厥阴证，就是不对的。

【刘渡舟】：

太阳为六经之首，主表而统营卫，为一身之外藩。故外邪伤人，太阳首当其冲，正邪交争于体表，而出现表病的脉证本条之所以为太阳病的总纲，正是因它指出了表病脉证的共性“脉浮”为表病主脉，放在诸证之前，可见其对诊断表证所具有的重要性。邪犯体表，营卫气血必抗邪于表而充盈于外，脉为气血之先，故脉外应而浮。李濒湖说:“浮脉为阳表病居”，因此，“有一分浮脉就有一分表证”。

临诊不论何病，也不论病程之长短，凡见浮脉，即当首先考虑表证之存在“头项强痛”为太阳病主证。头为诸阳之会，是三阳经之通位。但诸阳经依其循行部位之不同，又各有所主。而头项部则为太阳经脉所过，故项为太阳之专位。太阳经脉受邪，气血涩滞，经脉拘急，于是就出现头项疼痛，活动不能自如的“项强”证候。

恶寒，是表证的重要表现。在“恶寒”之前用一个“而”字，有“而且一定”之意，以示强调“恶寒”对辨证的重要性。邪伤太阳之气，卫气失掉正常的卫外功能，所以病人感到怕冷。表证恶寒，是因太阳之气受伤，临床多见背恶寒较甚，且以下午恶寒较重为特点。因邪客于表卫阳先伤，午后而阴寒得逞，所以会有这一现象。

【胡希恕】：

凡是脉浮、头项强痛而恶寒，有这一系列的症候反应，它就叫太阳病。太阳病就是一般的证，无论什么病，像我们平常见的感冒、流感、伤寒、瘟疹等等，只要看见脉浮、头项强痛而恶寒，具备这些特征就叫太阳病。

【2】太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

【大塚敬节】：

发热：《伤寒论》如有发热则意味着表证之热。少阳病和阳明病之热不称为发热，仅在太阳病称为发热。

恶风：恶寒的轻症，如果加以温暖后哆嗦感消失，但若当风则会感觉到发冷。相对于下一个伤寒的恶寒，表示该证为良性轻证。

中风：《伤寒论》的中风指类似感冒等良性热病。

本条为避免重复而省略了脉浮、头痛等证候。

在太阳病中，脉浮缓，伴随发热而汗出，述头痛或项强，恶风，称为中风。

相对于下一条文出现的伤寒之脉紧，这里中风之脉为缓，意味着其病势缓慢，其病状平易。伤寒脉之紧急，与其证之峻剧是相应的。

本条所谓汗出，并非汗出如流，多为一般冒汗的程度。如果疏忽大意，便可能看不到、丢失这一点。另外还必须与服用解热剂后的发汗进行区别，这里所说的汗出不是人为操作的出汗，而是自然的过程。

【倪海厦】：

发热：发热亦可解释为发烧（度数不高）。

汗出：正常情况下流汗。

恶风：不喜欢被风吹。

水停止表面上，会感觉到冷，水停滞，造成温度下降。人的神经，血脉系统，都是一直在循环，突然这部分被寒束到，产生障碍，神经没有好的营养去供应，病人会感觉到痛，这个痛就是因为压力而且冷，所以要把水排掉，如何把水排出去，同时把病排出去？如果攻的太过，结果病好了，人也脱水了，所以在排水的同时，要把丧失的津液同时补足。

为什么会呕逆？一般来说，当病情进入少阳以后，会有呕逆的现象，但在这里并不是进入少阳，而是病人本身肠胃有问题的人才会产生的现象，或平常肠胃很好，而大饱大饥之后或吃坏肚子上吐下泻的时候，病进来，才会呕逆，呕逆就是东西吃不下去，并不是每个人得到伤寒都会有呕逆的现象。

所谓阴阳脉，就是寸为阳，尺为阴。所以阴阳脉俱紧，就是寸脉与尺脉都是又浮又紧。

【3】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

【大塚敬节】：

体痛：出现肩、腰、四肢等部位疼痛，即为体痛。

呕逆：自腹部上逆恶心欲吐的状态。

脉阴阳俱紧：诊脉时轻浅触诊候阳，深沉触诊候阴。伤寒之时，轻浅触诊与深沉触诊脉均呈紧象，此为阴阳俱紧。紧脉与缓脉相反，为较强拉拽感的脉象。脉阴阳俱紧表示伤寒时在表之邪气已涉及里的状态。

中风证之热浅、易于出现发热，相反，伤寒证之热深而隐藏，不易于出现发热。中风证的变化局限于表，而伤寒证的变化深及于里。

呕逆为自腹底上逆恶心欲吐的状态，这个呕逆症状表示伤寒变化及里的状态。发热、恶寒、体痛为表症，此外又举出呕逆，以示里证的潜在状态。

但是，仅仅根据这些进行中风合伤寒的鉴别仍有困难。所以又云“脉阴阳俱紧”，列举说明相对于中风的缓脉，伤寒之为紧脉。这里所言阴阳指表里，所以此处表明了伤寒证病变并非仅存于所谓表之体表，亦连及在里之内脏。

前条的中风证有“发热汗出”，但该条并未言及汗出，此为相对于前条中风证的汗出，省略了伤寒证的无汗。因为有体痛，脉若为紧，一般情况是无汗出的。如果脉象呈紧象而又自然汗出者乃为少阴病。

【4】伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

【倪海厦】：

一开始初得病，是在人体的表面，也就是太阳，如何知道病有没有入里，如果是进入阳明，就是肠胃，阳明无死症，也就是病进入阳明就会停住，不会再进，到此结束。如果是进入少阳，就可能继续进入太阴、少阴、厥阴。

一日：是一候，正确算起来是六天，

脉静者，为不传也，脉静就是脉没有变化，如果摸到脉是缓脉，到第六天还是缓脉，这病不会传经，一直停留在太阳上面，不会再进入里面了。静就是脉没有变。若脉数急者，为传也，如果脉本来是浮缓的，突然跳得很急，就是往里面传了，传到少阳或者阳明或者少阴，就不一定了。

【5】伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

【6】太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

【7】病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也。

【8】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

【9】太阳病欲解时，从巳至未上。

【10】风家，表解而不了了者，十二日愈。

【11】病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

【12】太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

【大塚敬节】：

脉阳浮而阴弱：阳脉浮则表示体表有邪气，阴脉若则意味着里即内脏虚弱。

啬啬：指因感寒冷而蜷缩身体的状态。

淅淅：指身体遭水洒的样子。

翕翕：形容热聚集于体表的状态。

阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出：脉阳浮，意味着气盛于上、热聚集于体表；脉阴弱，意味着因为邪气未潜入深，所以汗自出。但是，因为这里又“汗自出”一句，所以后世多将本条解释为桂枝汤证为自汗的场合，但在桂枝汤方后，明确写又如果无汗则缩短服药时间，半日内服完一日量，这样一样便表现出很大的矛盾。本条并非论述汗自然而出的场合，在桂枝汤证，自汗的场合与无自汗的场合均存在，本条论述的是无自汗的场合，下一条论述的是有自汗都场合。

因为太阳病中风伴随发热，汗自然而出，所以即使在桂枝汤证，也有汗自然而出的场合。但是如果认为无论什么时候不伴有汗出则不能使用桂枝汤，那么桂枝汤证的应用范围会变得狭小，所以桂枝汤的应用没有必要拘泥汗都有无。即使在有汗易出倾向但无汗出的场合，也可以使用桂枝汤。

该条将恶风、恶寒同时列举出来，但两者并非总是以并存的方式存在的，任何一方单独出现即可。该条是在论述桂枝汤证的总纲，所以并不是说在一个病人身上应该完全具备所述的所有证候。

桂枝汤方

桂枝（三两，去皮）、芍药（三两）、甘草（二两，炙）、生姜（三两，切）、大枣（十二枚，擘）。

上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【大塚敬节】：

五辛：大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。

【13】太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

【大塚敬节】：

像本条这样，有头痛、发热、汗出，如果具备恶风症状，则不必顾虑脉象，确为应用桂枝汤的场合。但是，如果此时没有汗出的症状，就难以与麻黄汤证进行区别了。所以可以考虑为，正因为前一条叙述了无汗出的桂枝汤证，论及了脉象，而本条为有汗出的桂枝汤，不会与麻黄汤证混淆，也就省略了脉象。

【14】太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【大塚敬节】：

项背强几几：指从颈项至背部拘急之状。

桂枝加葛根汤的主治宜考虑为太阳病而脉浮弱，头痛、发热、项背拘急，汗出而恶风。

本条的场合，有必要把或无头痛、或无发热的情况考虑进去。另外，所以言“反”，乃因项背拘急时，如葛根汤证无汗出者为通例，本条与葛根汤证相反，汗自然而出，故而称之为“反”。

桂枝加葛根汤，应用于桂枝汤证而有项背拘急症状者。还有后面出现的葛根汤证，而脉浮弱者，亦为桂枝加葛根汤证。

葛根汤与桂枝加葛根汤的区别，在于“无汗”与“汗出”之处。但这可供鉴别的依据要点，仅限于出现发热的疾病。如果在无发热的疾病，例如肩凝、神经痛、化脓性鼻窦炎等疾病时，无论是葛根汤证还是桂枝加葛根汤证，二者均无汗出，所以就不能成为鉴别的依据。葛根汤证，脉浮而有力；桂枝加葛根汤证，脉浮而无力。

桂枝加葛根汤方

葛根（四两）、麻黄（三两，去节）、 芍药（二两）、生姜（三两，切）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚，擘）、桂枝（二两，去皮）。

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

【大塚敬节】：

将息：临机应变地调整服药时间、增渐药物剂量。

【15】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

【大塚敬节】：

下之后：指使用调胃承气汤类泻下剂泻下之后，目前之证发生变化时，用“下之后”来表现。“下之”和“下之后”的表现，其意义不同。在《伤寒论》，如下之后，发汗后等词尾加有“后”字的场合，表示因泻下、发汗等原因，目前的证发生了变化。

气上冲：指其向上冲突。在此指脉浮、头痛等表现。

可与：在《伤寒论》中有时采用“某某汤主之”，”宜某某汤”，“与某某汤”，等表现方法，区别在于，主之，为君主之意，亦即治疗此病之专任在此方。虽非主力，但从当时之宜，可借以治之者，曰宜。或当类似之际，或于变化之后，推究病之因所，则为某药所任之处，而不应给予他药者，曰与。可，允许、许可之意，某病虽非某方所主之所，然而与之某方尤足以肯许者，曰可。

太阳病，有恶寒、发热、脉浮等表证的场合，不可用泻下剂攻下。即便是存在腹满、便秘的状态，如果有表证，首先治疗表证，表证消失之后再治疗腹满、便秘。这是《伤寒论》的一般法则。但是，即使有表证，如果出现不得不泻下剂的急重症时，可暂将表证放置，无须犹豫地用泻下剂攻里。

本条论述的是太阳病泻下后的情况。此为具有应泻下之证而泻下者，并非误治。在《伤寒论》表现误治时用“医下之”、“反下之”等词句。

因有当泻下之证，泻下后，或者当泻下之证消失、或者证有变化出现其上冲。由于这种气上冲为应用桂枝汤的指征，当予以桂枝汤，这是本条的意义所在。

【16】太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

【大塚敬节】：

温针：该方法灭绝已久，今已不传，据说古时用来促进发汗。

坏病：指病证崩坏，不能以正证相称的症状。

凡诸病，或者不可发汗的场合而发汗、或者发汗过度、或者发汗不足，或者不可吐的场合而使用吐法、或者使吐过度、或者使吐不足，或者不可泻下的场合而使用泻法，或者泻下过度、或者泻下不足，又使用温针等方法促进发汗，疾病不愈，病症崩坏者，称为坏病。

如此形成的坏病，即使发病初期为桂枝汤证，但因为已经不是单纯的太阳病，便也不能给予桂枝汤，这种情况下要仔细观察出现的病症。

【17】若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

【18】喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。

【19】凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

【20】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

【大塚敬节】：

遂漏不止：遂，指以一事由为契机，继而发生后续的事情。这里指以发汗为契机，出现汗出如漏不止的情况。

小便难：指小便不能快通，难以排出之意。

四肢微急：指上下肢轻微拘挛。

举出前条所述坏病的实例。将太阳病桂枝汤证误诊切麻黄汤而发汗，在药物效力消失后仍汗出如流而不止。因而患者述恶风、小便淋漓不得快通、四肢肌肉拘挛、屈伸困难。这已经不是桂枝汤证，这是桂枝加附子汤主治证。

对于发热的病人，如果连续数日使用退热药物发汗，便会出现这种症状，同时出现轻微的手足颤抖。

小便淋沥不畅、四肢拘挛等症状可出现于急性吐泻性疾病体液突然丧失时。本条的情况是发汗过度，体液丧失而引起了以上的症状。

以上所举症状全部具备时，即使不考虑脉象，也是桂枝加附子汤证，所以这里未举出脉象。如果必须说出脉象的话，脉象肯定是浮大而无力的。

该方剂应用的指征，可以从本条所提示的症状进一步延伸。如将发汗不止之以体液减少或营养不足等，将恶风代之以肢冷证，将小便难代之以小便不利或尿出减少，将四肢微急难以屈伸代之以四肢运动麻痹、或感觉麻痹，或疼痛等，这样一来，该方剂的应用范围便会扩大。

桂枝加附子汤方

桂枝（三两，去皮）、芍药（三两）、甘草（三两，炙）、生姜（三两，切）、大枣（十二枚，擘）、附子（一枚，炮，去皮，破八片）。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。

【21】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝去芍药汤方

桂枝（三两，去皮）、甘草（二两，炙）、生姜（三两，切）、大枣（十二枚，擘）。

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药，将息如前法。

【22】若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

【大塚敬节：21和22条】：

胸满：此处胸满为胸内烦闷之意。

微恶寒：此时的恶寒并非表证之恶寒，这里是为了表示里证之恶寒，而加微字。

《伤寒论》将下腹称小腹（少腹），但称腹时包括下腹和上腹。

桂枝去芍药汤证的胸满与半夏泻心汤证的心下痞硬、小柴胡汤证的胸胁苦满有必须进行鉴别的地方。

脉促为太阳病证下之后，正气不足而发生的脉象，葛根黄连黄芩甘草汤条有”太阳病，下之，脉促者，表未解也”的表述，根据这种脉象，可知桂枝去芍药汤也是有表证的。所以可以看到发热、心悸亢进、头汗等症状。

胸满为下之后邪气上冲而引起的症状。如果胸满不愈，病势进一步加剧，最终形成结胸证。

在太阳病误下后引起腹满、腹痛的场合，将桂枝汤中的芍药增量，以桂枝加芍药汤而助阴。如果像本条所述，下之后气上冲引起胸满者，则去芍药，以助阳，专注于发挥桂枝的效用。如果这时更增加了恶寒的症状，其恶寒并非表证的恶寒，而是阴证的恶寒，所以应该时加附子的桂枝去芍药加附子汤的主治证

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝（三两，去皮）、甘草（二两，炙）、生姜（三两，切）、大枣（十二枚，擘）、附子（一枚，炮，去皮，破八片）。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药，加附子。将息如前法。

【23】太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

【大塚敬节】：

得之：“得之”的表现方法，多用于少阴病，在太阳病仅本条见“得之”一词。“得之”用于疾病的发病缓慢、难以清楚地区分病情从何时开始恶化等场合。少阴病为阴病，病状的表现难以像阳病一样，所以多用“得之”来表现，本条虽然是太阳病，但病势缓慢，发病八九日，病邪尚未入里，依然停留于表，故谓得之。

清便：指大便。

自可：自调，既非便秘，亦非腹泻，大便正常。

患太阳病，八九日未愈时，一般会病邪入里，出现少阳病或阳明病。或者太阴病、少阴病、厥阴病等变化，但本条所述情况病势缓慢，尽管已过了八九日，依然停留在太阳病。

太阳病的热型为发热恶寒，但该热型出现变化，变成了与少阳病热型相似的往来寒热，这种状态表现为“如疟状”，即如虐疾样，发热与恶寒交替出现，但发热的时间长，恶寒的时间短。在这种场合，诊察粗漏的医生会被这样的热型和发病后八九日的经过所蒙蔽，而诊断为少阳病，给予小柴胡汤，这是经常发生的误治。

另外，如果仅看重发病日数，八九日为出现阳明里实证的时候，而诊断为阳明病，而给予承气汤类似泻下，这也是误治。

所以为了表明该证非少阳病，而采取了“其人不呕”的表现。“呕”的症状，虽然并非仅是见于少阳病而不见于其他场合，但它是代表少阳病的重要症状，所以用“不呕”来暗示其并非少阳病。

另外，以“清便欲自渴”的表现非阳明病。清便指大便，此时非便秘，为自调的状态，不是应该使用承气汤的场合。虽然便秘并非仅在阳明病时才出现，但便秘时代表阳明证的重要症状，所以用非便秘、大便自调来否定阳明病的存在。

桂枝麻黄各半汤的应用指证是，热型类似疟疾，发热的时间长，恶寒的时间短，发作日二三次，因无汗出而身体痒。

“脉微”以下的注文，叙述的是服用桂枝麻黄各半汤后的变化。如果服用后脉略见缓香，则为治愈倾向。如果服药后脉见微象，且有恶寒，则为表与里俱虚，在此之上，不可再行发汗、吐、下。可是如果服药后反而见面色变红赤，犹如有热的样子，则表现尚无治愈的倾向。

如果出现了脉微恶寒，则为芍药甘草附子汤证，而颜面红赤如热状者，则为桂枝二越婢一汤证。

桂枝麻黄各半汤方

桂枝（一两十六铢，去皮）、芍药（一两）、生姜（一两，切）、甘草（一两，炙）、麻黄（一两，去节）、大枣（四枚，擘）、杏仁（二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者）。

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。

【24】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

【25】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

【大塚敬节】：

大汗出：如果因大汗出，原来的证消失，变成其他证的时候，则曰大汗后，缀一个“后”字。本条未缀“后”，表示原来的证仍然继续存在。请注意下一条为大汗出后。

使用桂枝汤这样平稳的药方也会如此大量出汗的患者，便是相当程度的虚证，所以是没有道理出现脉象洪大的。另外，对于脉洪大而给予桂枝汤，亦于理不通。

如果在脉洪大之外，还有四肢拘急、小便难涩等症状，则是桂枝加附子汤证。所以这些余证的不出现便是桂枝汤证的指证，仅以发热和脉洪大为指证而使用桂枝汤。在该场合，有时存在恶风，但也有不恶风者，无头痛症状者多见。

对此证使用桂枝汤后，脉象收引回缩，发热亦退减。

但是，如果发热的类型如疟疾病，一日发作二次者，桂枝汤则不宜，应给予桂枝二麻黄一汤。服此药后，汗出而愈。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝（一两十七铢，去皮）、芍药（一两六铢）、麻黄（十六铢，去节）、生姜（一两六铢，切）、杏仁（十六个，去皮尖）、甘草（一两二铢，炙）、大枣（五枚，擘）。

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。

【大塚敬节】：

 一二沸：略加煮沸之一。

【26】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

【大塚敬节】：

大烦渴：指严重口渴。

本条所述的是，虽然服用桂枝汤大汗出是相同的，但表证已去，酿为里热，主述严重口渴，即从太阳病转位为阳明病的例子。

从字面上看，前条与本条的不同仅在于口渴的有无，但在实际临床上从患者身上可以找到各种各样的鉴别点。首先，均为脉洪大，但桂枝汤证与白虎加人参汤证之脉洪大总是感觉有些不同，如果勉强说，那便是白虎加人参汤证的合脉有底力。其次是舌象，桂枝汤证的舌象于平时无大变化，无舌苔，也无干燥，但白虎加人参汤证有薄白苔，多干燥，也有口渴，多喜冷饮，有烦渴的状态。并且小便量也较多一些，这种小便量多的表现，与五苓散、猪苓汤等口渴但小便减少症为鉴别点。即，口渴甚、热度也高、脉亦洪大，而认为非白虎加人参汤证莫属的时候，但事实上很令人意外，这种场合非常多的确实真武汤证。虽然此时的洪大脉为无底力的虚脉，但如果疏忽了脉象便会导致误诊。如果犹豫不决，不能明确判断是真武汤证还是白虎汤证时，宜先给予真武汤进行观察。当不知时应当攻伐还是应当补益，难以清楚选择时，进行补益时无大碍的。对于必须补益之证，如果误以攻伐，则会更加虚弱，甚至促其死期，但是对于必须攻伐之实证，即使误以补益，也不会立即陷于危笃境地，所以尚有重新考虑的余地。白虎加人参汤证为攻伐剂，真武汤为补益剂。

白虎加人参汤方

知母（六两）、石膏（一斤，碎，绵裹）、甘草（二两，炙）、粳米（六合）、人参（三两）。

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【27】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方。

【大塚敬节】：

 患太阳病，发热恶寒，发热多而寒少，宜使用桂枝二越婢一汤。但是如果脉微弱，大发汗则不宜。

从药物组成角度可以看出，本方与大青龙汤相比较，用于更略呈虚证的病态。

桂枝二越婢一汤的症候：首先是脉象，应为浮，至少必须有某种程度的紧张感。脉微弱者为禁忌。发热并非一定像疟疾发作样规律性寒热交替出现，但如果发热也就有恶寒，发热甚于恶寒。颜面也会因发热而有上气感。也会有头痛、身体痛的主述，所以该方可以有机会用于类风湿关节炎、神经痛等病症。

桂枝二越婢一汤方

桂枝（十八铢，去皮）、芍药（十八铢）、 麻黄（十八铢，去节）、甘草（十八铢，炙）、大枣（四枚，劈） 、生姜（一两二铢，切）、石膏（二十四铢，碎，绵裹）。

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，当裁为越婢汤桂枝汤，合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

【28】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

【大塚敬节】：

本条论述的是平素肠胃虚弱者遭外邪侵犯，出现了疑似桂枝汤证、疑似结胸证时的治疗方法。即，所举出的病症，似桂枝汤证而非桂枝汤证，似结胸而非结胸，对此提出治疗方法。

出现头项强痛、发热、无汗等症状，如果是太阳病表证，则必然伴随恶风或恶寒，但是这里没有恶风，也没有恶寒，所以必须知道其并非由表证而来。

这是平素肠胃虚弱之人，像感冒一样受到外邪侵袭而发生的症状，里虚，表现出类似表证的病状。将其误认为桂枝汤证而服用桂枝汤，但并无好转。于是，因项强和心下满微痛等症状类似结胸证，便用如大陷胸丸等攻下。或者也可能误认为是大柴胡汤证、茵陈蒿证吧。

原本胃虚弱，已经表现出心下满而微痛、小便不利的症状，再经上述方药攻下，不仅无好转，反而其里越来越虚。所以，首先必须考虑补益其里，巧妙地处理在里之水。

在里之水消去，体力旺盛后，即使不使用治表的方药，那些类似表证的症状也会就此消失的。所以，首先将作用于表的桂枝去掉，加上调理在里之水的茯苓和白术，便为可以使用的桂枝去桂加茯苓白术汤。给予本方，尿量可增加，不仅心下停滞之水得以祛除，膨满消除，还可以使汗出而热解，头痛，项强也自然消退。如果里水去后，依然存有表证，此时再施以以治表为目标的药方即可。

一见到头痛、项强便立即投予葛根汤是错误的。这种患者的多数是施以诸如桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、真武汤等，心下之水得以巧妙地处理，头痛、项强即随之而愈。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药（三两）、甘草（二两，炙）、生姜(三两，切)、白术（三两）、茯苓（三两）、大枣（十二枚，擘)。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。

【29】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【大塚敬节】：

小便数：数，频数之意。

心烦：自觉症状，胸中烦苦。

咽中干：咽喉干燥、口中唾液不足的状态。与口渴不同。口渴为喉干而欲饮水，但口干、咽中干时欲以水漱口，并不一定想喝水，如同大吃一惊时唾液消失的状态。

烦躁：烦为自觉症状，指苦闷的状态。躁为手足频繁地不安地活动的痛苦状态。

吐逆：指苦于呃逆而呕吐的状态。

胃气不合：《伤寒论》中，胃气不和的场合，意味着大便硬、有内实的证候，为调胃承气汤主治。胃中不和的场合，意味着腹泻、有内虚之状，使用半夏泻心汤等。

谵语：说胡话。

烧针：古代施行发汗的方法，但具体如何已不甚明了。

本条呈现了开始时患伤寒、受误治的影响很大、时时陷于危急状态的病例。伤寒表有邪，其变化必定影响至里，不会以单纯的表证而终。因此，此时误治的影响很深刻，病状出现恶化并且很迅速。

本条咋一看像桂枝汤证，但实际并非如此，而是伤寒证，误予桂枝汤后，其一种情况是，转变到了阳明里实证阶段，成为调胃承气汤证。另外一种情况是，最终陷入厥阴病，发展到了四逆汤证阶段。

脉浮、自汗、如果再添上恶寒，便真的是桂枝汤证了。但本条的场合，除以上症状外，还附加有小便频数、胸内苦闷、脚挛急等，所以此非单纯的表证。

但是，错误地诊断为桂枝汤证而给予了桂枝汤。桂枝汤为补益表虚的药方，并非攻伐剂，但从结果来看，给予该患者桂枝汤后，犹如施用了攻伐一般。即如条文所述，饮用桂枝汤后，立即出现手足厥阴，咽喉干燥，唾液分泌停止，胸中烦苦，手足不停地在动样苦闷，甚至引起上逆样剧烈呕吐。

救治这种危机状态，给予甘草干姜汤为宜。饮甘草干姜汤后，厥冷愈而足转温，去除咽中干以下等症状。但是，脚挛急从初始即一直存在，便再做芍药甘草汤予之，于是脚挛急治愈而变得可伸展。但是在脚挛急治愈之后，又因胃肠机能的失调而便秘，出现谵语样状态，此为阳明里实证，但并未形成应当大泻下的证候，仅需少了给予调胃承气汤，使胃肠技能得到调整，大便得以通畅，病情则会改善。如果在给予桂枝汤之上，再用发汗剂，又使用烧针使其汗出，引起脉微、四肢厥逆等出现，此为甘草干姜汤复加附子的四逆汤之主治证候。

浮脉、自汗出为表证，小便数、心烦、微恶寒为里证，太阳病表证与少阴病里证错综存在，所以形成了伤寒证。如果是单纯的表证，原则上无小便频数。如果有此一症状存在，即使有浮脉、自汗出的状态，也不能当作表证。所以，给予桂枝汤是错误的。对于这种场合，可以考虑宜于应用的药方有桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、小建中汤。

脚挛急类的症状，不是能够立即影响到生命的重大事项，而服用桂枝汤后引起的手足厥冷等症状，是急性、剧烈而危笃定。所以，以这种新出现的重笃症候为目标，首先以甘草干姜汤而救治，其次作芍药甘草汤以治疗脚挛急。如果将这两个方剂合方为一而使用时，药方的作用弱，不能使用峻急的病情。一般情况下，药方越简约，组成越单纯，越是能够救治突发的危急症候。就像我们看到的瓜蒂散、走马汤、桔梗白散等。如果言其大概，则组成复杂的药方多用于疾病过程缓慢的场合。

甘草干姜汤可以以口中积稀薄唾液、口中上泛水液、尿频、遗尿、手足冷等样的症状为应用指征。

甘草干姜汤加茯苓、白术则为苓姜术甘汤，以从腰至脚重度发凉、尿频而量多为应用指征。甘草干姜汤加白术、人参则为人参汤，用于具有食欲不振、食后胃胀满、口中唾液积累尿频而量多、大便软溏等症状，而有手足冷者。

芍药甘草汤具有治疗肌肉痉挛的作用，不仅对脚拘挛，对上肢肌肉及腹肌的挛急也有疗效，所以应用于肌肉严重痉挛而疼痛的场合。配伍使用芍药、甘草的药方非常多，四逆散、柴胡桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤等药方以腹肌紧张为应用指证，方中均配伍芍药、甘草。胆石症疝痛等重度腹痛的场合使用芍药甘草汤来缓解腹痛即为具体应用。

甘草干姜汤方

甘草（四两，炙）、干姜（二两）。

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药（四两）、甘草（四两，炙）。

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服之。

调胃承气汤方

大黄（四两，去皮，清酒浸）、甘草（二两，炙）、 芒硝（半斤）。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草（二两，炙） 、干姜（一两半）、 附子（一枚，生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【30】问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦燥，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。