血管瘤与血管畸形
本文综述了血管瘤与血管畸形的分类与治疗方法。
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基本概念
过去，血管瘤常被用于描述血管发育异常的疾病。但是，这个概念并不精确，往往引起诊断上的混乱，阻碍了沟通，甚至造成不正确的治疗方法。
1982年，Mulliken等人首次将传统意义上的血管瘤(hemangioma)分为血管瘤(vascular tumors)和血管畸形(vascular malformation)s两类。血管内皮具有增殖和消退行为的归为血管瘤，不具增殖倾向的血管内皮及衬里组成的血管病变归为血管畸形。这种分类具有重要意义，它使那些可以消退的病变与终生伴随的病变，在生命的早期就能区分开来。
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分类
基于Mulliken的分类，国际脉管性疾病研究协会（ISSVA）将血管瘤与血管畸形进一步细分如下：
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病因
不知道。
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治疗
大部分血管瘤会自行消退，无需治疗。治疗取决于多个因素，如患者年龄、情感需求、病灶部位、症状等。治疗的目的也不在于根治，而是预防和处理出血或血小板减少等各种并发症。
常用治疗手段有：
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4.1
手术治疗因出血多、外观及效果差、易复发等诸多不足，已不是血管畸形的主要治疗方法。动静脉畸形的病变常呈弥散状生长，手术的彻底切除常不可能。单纯结扎病变近端的供血动脉不仅不能治愈该病，相反会促进病变的迅速发展。
对于疑难病例，如涉及眼眶内、颅内外沟通、伴发面部骨骼轮廓或肢体骨骼畸形，手术仍是很重要的配合手段之一，成为多学科、序列化、美容性治疗计划的一部分。
4.2
硬化治疗是指将硬化剂注入病变血管内，造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为硬化纤维条索。硬化治疗效果相当于外科切除术，目前己成为治疗静脉畸形的首选方法。
硬化剂的选择和注射方法各有不同。
临床上硬化剂种类很多，如5%鱼肝油酸钠（sodium morrhuate）、平阳霉素（Pingyangmycin）、无水乙醇（Absolute ethanol）、聚多卡醇（Polidocanol）（曾用名已氧硬化醇，国内称聚桂醇）、十四羟基硫酸钠(Sodium tetradecyl sulfate) 、乙醇胺油酸酯（Ethanolamine oleate）等。
4.2.1无水乙醇
无水乙醇的作用机制是利用其脱水和剥蚀作用，可使与之接触的血管腔内的血红蛋白变性并直接破坏血管内皮细胞，致血栓的急性形成和病变血管团闭塞，从而达到治愈静脉畸形的效果。
无水乙醇的优点是
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无水乙醇几乎在所有病例中都能不同程度地缩小病灶，或完全消退，长期随访未见类似鱼肝油酸钠等硬化剂治疗后的组织硬化表现，且复发率低。
无水乙醇带来的并发症必须引起足够的重视，控制并发症的发生很大程度上取决于病变的情况及术者的经验。
4.2.2平阳霉素
平阳霉素能与血管内皮细胞DNA 结合，引起血管内皮细胞DNA 链的断裂，从而抑制血管内皮细胞的代谢，致内皮细胞萎缩、变性，损伤血管内皮细胞及管壁，并且诱导血管平滑肌细胞和内皮细胞增生，使管壁变厚、管腔变狭窄最终闭锁。还有研究认为：平阳霉素通过降低细胞内谷胱甘肽水平而导致细胞死亡，具有促进细胞凋亡的作用。
平阳霉素药效较温和，不良反应较小，在我国己经成为治疗头颈部静脉畸形的首选药物。
4.2.3聚多卡醇
聚多卡醇可以损伤血管内皮、即刻形成血栓、阻塞血管。国产聚桂醇注射液与德国产聚多卡醇注射液其分子式与分子量完全相同。近2年来国内许多研究认为其治疗血管畸形效果好，甚至可以替代进口聚多卡醇。
4.2.4鱼肝油酸钠
鱼肝油酸钠属于化学性硬化剂，它可促进血液蛋白凝固，促进血小板粘附于水肿的血管内膜形成血栓，最终致血管闭塞。有报道称鱼肝油酸钠对正常组织有较强的变性作用，在颌面部易造成明显的瘢痕，而且其疗效较平阳霉素、无水乙醇差，现临床上已经很少单独应用其治疗静脉畸形。
4.3
动静脉畸形的病变常呈弥散状生长，手术的彻底切除常不可能。单纯结扎病变近端的供血动脉不仅不能治愈该病，相反会促进病变的迅速发展。由于呈低压状态的病变血管团仍然存在，病变“盗血”导致周围异常血管新生，从而使病变的微瘘增大和临床症状再次出现甚至加重。通过介入栓塞手段直接消除病变异常血管团，以降低血液流速，达到临床治愈。
4.4
当激光波长与靶色基吸收峰相匹配时，可产生选择性热吸收破坏靶色基，达到有效祛除病变而对周围组织损伤最小。血液中的氧合血红蛋白是激光治疗血管性疾病的靶色基，吸收光能产生热量，血红蛋白被破坏形成血栓阻塞血管，同时热量传导至周围的血管壁，造成血管的损伤闭合。
4.4.1主要激光器
氩离子激光( argon lasers)主要波长是488 nm 的蓝色光和514.5 nm 绿色光，这两个波长尤其后者很容易被血红蛋白吸收产生光热作用，凝固血管。但组织穿透深度浅，激光通过表皮时也被黑素颗粒吸收，导致表皮增生性瘢痕形成，发生萎缩性瘫痕和皮肤凹陷也很常见。因此，氩激光己很少直接用于血管性疾病的治疗，目前多作为PDT 的一种激光器。
倍频掺钕钇铝石榴石( Nd ∶YAG) 激光( KTPLasers)又称KTP 激光，是波长为532 nm 的绿色激光。532 nm 波长接近血红蛋白吸收峰542 nm，当绿光照射增生血管时，可被血红蛋白强烈吸收，吸收激光能量后病变组织受热凝固坏死，达到封闭异常血管增生的目的。由于其穿透深度浅，表皮黑素颗粒也竞争性吸收能量，因此适用于表浅血管疾病的治疗，皮肤较黑的患者慎用。
脉冲染料激光( pulsed dye lasers，PDL)最大特点是脉宽在一定范围内连续可调。高能激光脉冲作用到靶区毛细血管，被血红蛋白特异地吸收，从而破坏红细胞，产生凝固; 同时，脉冲激光压力效应的爆破作用，造成管壁封闭或破裂; 激光脉宽短于靶组织-毛细血管的热弛豫时间，因此对周围正常组织细胞的热损伤较少。PDL 疗效显著，不良反应小，已成为治疗血管性疾病的首选激光。PDL 常见的不良反应包括紫癜和暂时性色素改变、水疱、结痂、皮肤质地改变，偶有发生瘢痕。
翠绿宝石激光器波长为755 nm，血红蛋白光吸收量是Nd :YAG( 1 064 nm) 的两倍，小于KTP 和PDL 的光吸收量，但组织穿透深，适用于治疗病变较深的血管性疾病。
掺钕钇铝石榴石激光( neodymium ∶ yttrium aluminum，Nd:YAG lasers)Nd :YAG 激光器是一种固体激光器，发射的激光波长为1064 nm，属于近红外不可见光，不在氧合血红蛋白的吸收峰附近，氧合血红蛋白对Nd:YAG 激光的吸收较差． 但其在血液的吸收高于周围组织，黑素颗粒热吸收系数低，穿透深度可达4~6 mm，因而能对较深部位的血管性疾病发挥治疗作用，表皮损伤较少见，治疗肤色深的患者亦较安全。
超脉冲二氧化碳激光( carbon-dioxide lasers)超脉冲CO2激光波长10600 nm，属远红外不可见光。波长与水吸收峰一致，照射时几乎所有光能都被深达表皮0.2 mm 内组织的水吸收。脉冲CO2激光的高能量可使组织瞬间气化，通过气化切割、祛除浅表的血管达到有效治疗血管性疾病的目的，但该激光凝血效果差，术后瘢痕的发生率较高，目前已很少单一用于血管病变的治疗，多配合PDL 治疗。
半导体激光( semiconductor lasers)半导体激光器是近年来发展较快激光器，发射波长800~1500 nm 的近红外光，具体波长取决于使用的半导体材料。工作原理是通过激励方式，在半导体的能带(导带和介带) 之间，或能带的导带和介带之间，实现非平衡载流粒子反转，激活的粒子回到基态时释放出光子。半导体激光器具有体积小、工作电压低、转换效率高、波长丰富、功率范围大等优点，其中810~1100 nm的红外半导体激光可用于组织的热破坏，包括气化和凝固。目前已有商品化的532、630 和675 nm 半导体激光用于PDT; 810、980 nm 半导体激光兼有CO2激光和Nd:YAG 激光的特性，可用于治疗血管病变
4.4.2光动力疗法
光动力疗法(PDT)是联合利用光敏剂、光和氧与靶组织相互作用，进行选择性光化学破坏的治疗方法。其原理是被生物组织、细胞吸收后的光敏剂经特定波长的光源照射后吸收光子能量，由基态变成激发状态，处于激发态的光敏物质与氧分子作用后产生具有细胞毒作用的活性氧物质，主要是单线态氧和自由基，与多种生物大分子相互作用，损伤细胞结构或影响细胞功能，因而产生治疗作用。由于光敏剂能在一些病变组织或皮肤网状血管内皮系统富集或滞留，利用激光在局部激活、杀死病变细胞，达到选择性光化学破坏。PDT 具有组织选择性高、疗效确切、全身副作用小等优点。目前PDT 已广泛用于治疗传统疗法无效或副作用较大的肿瘤。对某些肿瘤的控制率，PDT 不亚于传统疗法如手术、放疗的效果。除了治疗癌症，PDT 也被用于治疗非肿瘤性疾病如鲜红斑痣、银屑病、老年性眼底黄斑病。
PDT治疗最关键的两个因素是光敏剂和激发光源。。第一代光敏剂为混合的血卟啉衍生物，国外以光敏素Ⅱ( Photofrin Ⅱ) 为代表，国内有癌卟啉( HpD，北京) 、癌光啉( PsD-007，上海) 等。目前，光敏剂已由以HpD 为代表的混合卟啉类光敏剂发展到成分单一、结构明确、光敏活性高的第二代光敏剂。国外应用于微静脉畸形实验研究及临床治疗的第二代光敏剂主要有苯卟琳衍生物单环酸A( BHD － MA) 、5-氨基酮戊酸( 艾拉，5-ALA) 。国内正在开发应用的光敏剂主要有血卟啉单甲醚( HMME) 、5-ALA、竹红菌素、二氢卟啉衍生物、叶绿素衍生物等。
用于PDT 的光源，需能发射和光敏剂吸收谱波长相一致的光，不同光敏剂相匹配的光源波长各异，波长较长的光组织穿透较深，治疗时应考虑病变组织情况。
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典型病症及治疗方法
5.1
微静脉畸形过去被称为毛细血管瘤或鲜红斑痣（PWS），这些病变在临床和组织学都属于真性畸形，临床表现为扁平粉红色斑。微静脉畸形随年龄增长，颜色逐渐加深，厚度增加，在20~30岁后，PWS会出现鹅卵石样结节病变。
1999年，Waner等根据静脉扩张程度将病变分为四型
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激光治疗微静脉畸形后可能会留有瘢痕。5~12岁治疗效果最好。激光治疗需选择好年龄和治疗参数，多数浅薄型病变(I、Ⅱ型)可以治愈或获得显著疗效。深色或增厚的病变(Ⅲ、Ⅳ型)治疗次数较多，可以变浅、变薄，延缓病变的发展，但彻底根治很困难。
5.2
静脉畸形过去称为海绵状血管瘤，由大小不等的血窦组成，临床表现为皮肤或黏膜下的蓝色或青紫色肿块，瘤体容易压缩、随患者体位变化而变化（如低垂、哭闹或挣扎时增大，体位试验阳性）、质地柔软，肿块内常有静脉石，可触及栓子，有的因扩张的管腔内血液淤滞有时发生局限性或弥漫性的消耗性凝血功能障碍。
硬化已经成为静脉畸形的主流治疗手段，也常作为手术前的辅助治疗，缩小病变、减少术中出血，或作手术激光治疗后的辅助措施，进一步处理残留病灶。
5.2.1无水乙醇
无水乙醇对在MRI表现为边界清晰、血窦多、间质少的局限型静脉畸形的效果，明显优于有大量间质组织的弥散型静脉畸形，治疗次数也较少。对体积过大的病灶，利用缝线环扎法结合每一个区室化区域的无水乙醇注射可增效，但粗线拆除后可以遗留瘢痕。
有大样本治疗病例出现过低于1%的局部组织坏死、暂时性面神经或腓总神经损伤的病例。
5.2.2泡沫硬化剂
泡沫硬化剂也逐渐成为静脉畸形治疗的新选择。常用的泡沫硬化剂为聚多卡醇和十四烷基硫酸钠，将其气体按特定比例混合制备出细腻稠厚的泡沫。注入时可将等体积的血液排挤出血窦，使药物能直接与血管内壁较长时间接触。
泡沫硬化剂在静脉畸形中的应用报道尚少，但已基本证实其安全性和有效性，尤其适用于皮肤黏膜浅表、局限性病灶以及位于眼周、累及重要周围神经的静脉畸形病灶的治疗。不良反应与注入的气体有关，如头痛、血栓性静脉炎、视觉障碍、肺动脉栓塞等，但发生的几率极低。
5.2.3平阳霉素
依据病变大小、面积、部位、深度选用不同的注射剂量，年龄大小和病变体积互相兼顾。平阳霉素药效较温和，不良反应较小。
5.2.4激光治疗
对于皮肤或黏膜浅表的静脉畸形，可以使用氩激光、KTP 激光、PDL 激光治疗，可以消除皮肤的蓝紫色泽，且不产生瘢痕，可代替传统的硬化治疗，效果良好。
但静脉畸形大部分病变位置深在、体积大、范围广，这些病变可以选择可以用光纤输出的半导体激光和KTP 激光、Nd:YAG 激光，经皮穿刺瘤体内照射。对于病变体积大的静脉畸形应以低功率激光分次照射，使病变由浅及深逐层萎缩，以取得较好的治疗效果并避免损伤周围正常组织结构。
5.3
动脉畸形的治疗是选择实施动脉闭塞，可同时结合手术切除。激光对此种病损效果较差，多用于其他方法。
5.4
动静脉畸形是由形态异常的动脉和静脉形成的大量镜下可见的血管瘘。动静脉瘘是大动脉分支直接进入邻近的静脉形成局部的血液分流。动静脉畸形早期表面皮肤正常，之后可变红，触之发热，有震颤，听诊有杂音，皮肤表面可能多汗或多毛。动静脉畸形会发生“盗血”现象，使患处皮肤发生缺血性坏死、溃疡、疼痛和心输出量增加。病损多以孤立的皮损为特征，也可以非常广泛，影响其下的血管系统。青春期、怀孕、损伤以及外科手术等可以加重这些病损。
动静脉畸形（AVM）的诊断和治疗仍是医疗实践中较为棘手的难题。其临床表现变异较大，轻者可以仅表现为无任何症状的胎记，重者可以表现为严重的充血性心力衰竭。由于这种临床表现上的较大差异，即使富有经验的医师对该类疾病的治疗，也常备感困惑。加之动静脉畸形的发病率较低，医师在数年内方可接诊1例或数例患者，这使制订该类疾病的诊治规范变得尤为困难。该类疾病患者往往在不同医师之间不断的就医并接受着多种治疗，其结果又常常是无效、复发、甚至出现恶化和并发症。
1990年，Schobinger于国际脉管畸形会议上提出了对动静脉畸形的分类：
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但该分期方法无法体现动静脉畸形这一复杂疾病临床特点的全貌，如进展期动静脉畸形即使是同一部位，在不同病例之间也存在很大差异，而这些差异与动静脉畸形病理解剖之间有何联系等仍不清楚。因此，建立更为深入的分类系统，仍是值得研究的重要课题。
5.4.1手术
动静脉畸形的治疗机制在于破坏或栓塞整个的由无数大小瘘口形成低阻高流的异常血管团及其异常的血流动力学现象。
动静脉畸形的治疗最先由外科医师开始，通常采用的方法为供血动脉结扎和局部切除。由于供血动脉结扎后血管新生，微小的动静脉瘘口逐渐变成较大的瘘口并形成新的供血动脉，从而加重了临床症状并使进一步的治疗更加困难。完全切除动静脉畸形的血管团往往较为困难，有时甚至是不可能的，从而常采用适度原则下的不彻底切除以达到改善外观的目的。这种病变血管团的局部切除，可以改善患者症状并在短期内取得较好的临床疗效，但长期随访显示，患者的症状多数复发并进一步恶化。手术切除时大多出血较多，常采用术前辅助性介入栓塞以减少术中出血，并有利于病变的完全切除。即使这样，病变血管团的完全手术切除依然较为困难而鲜有实现。
即使采用许多国际中心至今都还在作为一线栓塞剂的Onxy或NBCA等液态栓塞剂，只要不是足够靠近血管巢本身，远期仍然会出现复发甚至加重的后果。即使液体栓塞剂可获得很理想的病灶内弥散和充盈。但这种既往被认为的“永久性”液态栓塞剂因无法破坏内皮细胞，已被证实远期将可能导致血流再通，病灶复发。
动静脉畸形的治疗曾经过漫长、曲折的发展过程，以往的治疗手段主要包括激光、硬化剂注射、放射治疗、手术部分切除、供血动脉结扎以及辅助性栓塞后的手术切除。通过对该病治疗后的长期随访，激光、硬化剂注射以及放射治疗已不再应用于口腔颌面部动静脉畸形的治疗。
30多年来，大家形成共识：手术结扎供血动脉或任何动脉，与用弹簧圈或其他栓塞剂堵塞主干血管一样，都不会增加阻抗，反而会导致更严重的继发性血管扩张，对动静脉畸形治疗有害无益，是病情急转的根源，临床上可导致各种比自然病程进展更凶险的结果。
理论上只有介入治疗才最可能实现完美的超选择病灶破坏或栓塞。
5.4.2介入栓塞
栓塞治疗的目的是使病变中心的微动静脉瘘及畸形血管团完全闭塞，以达到永久性治疗作用。成功的动静脉畸形介入栓塞治疗主要涉及3个因素，适应证的选择、输送器的到位和栓塞材料的选择。
适应证的选择需考虑多个因素，如病变的血供来源、部位、范围、流速、是否合并动脉瘤，是否伴颅内外沟通，栓塞后是否会出现功能障碍以及功能障碍的表现等一些因素。根据医师的背景和经验的不同，适应证的取舍也不同。
输送器的到位主要意指输送栓塞材料的微导管或穿刺针应到异常血管团的中央，而不是尽量靠近血管团，这样才能保证栓塞材料的到位。
介入栓塞常用的材料主要有明胶海绵、丝线、弹簧圈、PVA(polyvinyl alcoh01)颗粒和二氰基丙烯酸正丁脂(N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA)。其中，软组织动静脉畸形过去主要应用PVA和NBCA栓塞，骨组织内动静脉畸形主要应用弹簧圈和NBCA栓塞。
介入栓塞治疗确实可以明显改善临床症状，但效果仍不尽人意，主要表现为栓塞后复发，栓塞后感染以及栓塞后病变占位未见缓解。栓塞后复发的主要原因在于栓塞后新生血管的形成和血管再通。研究证实，若治疗后病变血管的内皮细胞仍较完整，局部的低氧状态将导致其释放一系列促血管生成因子，而导致生成新生血管。与此同时，残存的内皮细胞还介导了局部血管的细胞浸润而清除管腔内的栓塞物质。这些变化常是患者治疗后复发或症状加重的重要原因。以往常用的各种栓塞剂均不能破坏病变血管团的内皮细胞，是导致病变复发最主要的原因。弹簧圈和组织胶均为异物，容易产生异物排斥并发生感染，特别是采用经皮直接穿刺方法进行栓塞时，发生感染和排斥的几率会大幅增加。
5.4.3无水乙醇
无水乙醇由于其脱水和剥蚀作用，使接触的血红蛋白瞬间变性，直接破坏作为动静脉畸形复发根源的异常血管团血管内皮细胞，使血管内皮细胞脱水、原生质沉淀、血管壁内皮细胞层剥脱、血管壁内弹性膜层节段性损坏，从而达到治愈动静脉畸形效果。
无水乙醇作为栓塞剂广泛应用于动静脉畸形的治疗提供了保证。即使是弥漫复杂的病变，亦可以达到完全治愈的目的，或者至少可以实现减小病变体积，改善患者的临床症状，避免出现截肢、心力衰竭等严重后果。
无水乙醇栓塞治疗动静脉畸形的关键是将无水乙醇通过导管或直接穿刺的方法注入到病变异常血管团（nidus）内，而非其供血动脉或引流静脉。无水乙醇栓塞治疗建议采用低剂量多次治疗的原则，严格遵循以下操作要点：
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无水乙醇注射时常引起患者剧烈疼痛和肺动脉压升高等一系列病理生理变化，故手术常需在全麻、Swan-Ganz插管监视肺动脉压力下进行。
并发症发生率与操作技术及经验有关，应力求避免。另一方面，误栓或逆流导致误栓正常血管，可带来相应正常组织坏死等十分严重的并发症。
5.4.4药物、栓塞、手术综合治疗
I期：主要采取保守治疗和严密观察，病变区可试用注入硬化剂(平阳霉素)，若病变区可以加压，则使用压迫疗法。幼小儿童不适宜栓塞，较大儿童可以考虑栓塞治疗。局部手术切除
也应慎重，仅适合于局灶性和比较表浅的先天性动静脉畸形。
II期(扩展期)：若无禁忌，患者都应进行常规的栓塞治疗，适宜手术的可以栓塞+手术治疗或单独手术治疗。
III期(破坏期)：采用动脉栓塞加手术是合理的治疗方法。栓塞剂为聚乙烯醇、NBC动脉组织胶、毛状弹簧圈， 栓塞后第2~7 天手术。软组织动静脉畸形应尽量广泛切除病变，然后进行修复。
IV期(失代偿期) ： 治疗难度很大。动静脉畸形无论是软组织还是颌骨， 早期诊断和治疗非常重要。如果早期患儿家长还不能接受动脉栓塞治疗， 也应积极保守治疗， 如硬化治疗， 局部加压疗法和严密观察病变的发展。
患儿在6 岁左右病程进一步发展( I, II期) ，单纯动脉栓塞，或栓塞加手术都能得到满意的治疗效果。近年来动静脉畸形治疗积累了许多经验， 过去陈旧的治疗方法如姑息性切除、颈外动脉结扎，颌骨切除等均已废除。
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总结
血管瘤与血管畸形的病因不明，也不一定能完全治愈。但是医学总在进步，总会有越来越好的手段，降低其恶化的风险。
参考文献
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