医保统筹支付、个人自费、个人自付、个人自付关系说明（一）

一、医疗总费用包括哪些？

医疗总费用 = 医保统筹（基金）支付 + 个人自付 + 个人自费

二、医保统筹支付是什么？

医保统筹支付是指：属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。医保目录范围指医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。

职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。

城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。

使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准，根据参加的医保类型（职工医保/居民医保），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

 三、个人自付是什么？

个人自付是指：在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。

这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。

 四、个人自费是什么？

个人自费是指：在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。

 五、举个例子

小张在医院住院看病，总花费4500元，其中纳入医保目录的医疗费用4200元，医保报销3600元，医保目录外医疗费用300元。个人自费就是医保目录外的医疗费用300元。

个人自付是医保目录内经医保报销后，需要自己支付的费用，即4200元-3600元=600元。

 

六、画重点！

简单来说：

“医保统筹支付”和“自付支付”的对象，都是在医保范围内的项目；

“个人自付”是指本次结算中，属于基本医保范围内由个人负担的部分；

“个人自费”指的是不属于基本医保范围的，由个人全额支付的费用。

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