交界性肿瘤重疾险拒赔案——保险拒赔律师何帆律师代理记：ICD-10分类不是标准

保险拒赔律师何帆律师代理的王某诉某保险股份有限公司江苏省分公司重大疾病保险合同纠纷案（案号：(2024)苏01民终****号），涉及交界性肿瘤是否属于重大疾病的认定问题。王某于2012年投保终身某重大疾病保险，保险金额10万元。2023年2月，王某因甲状腺肿瘤行手术切除，病理诊断为“符合恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤”。保险公司主张交界性肿瘤不属于ICD-10恶性肿瘤范畴（C00-C97），拒赔。何帆律师提出：保险条款未明确将交界性肿瘤排除在恶性肿瘤之外；保险公司未就ICD-10分类标准向投保人进行明确说明；根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人的解释。一审法院判决保险公司支付重大疾病保险金10万元，二审南京市中级人民法院维持原判。该案确立的裁判规则表明，保险公司不得仅以ICD-10编码不属于恶性肿瘤为由简单拒赔，仍需结合保险条款的明确约定和投保人的合理期待进行综合判断。
“我的甲状腺肿瘤切除了，做了全切手术，保险公司却说不是恶性肿瘤，一分钱不赔，连保费都不退。”

这是王某在找到何帆律师时说的第一句话。她的遭遇，折射出交界性肿瘤重疾险理赔的普遍困境。

一、案情简介：交界性肿瘤的理赔困境
2012年8月11日，王某的母亲徐某为王某投保了某终身重大疾病保险（2012版），保险金额10万元，保险期间终身。

2023年2月，王某因甲状腺肿瘤在江苏省人民医院进行了甲状腺右叶及峡部切除术+左叶结节切除术。术后病理诊断为：“（甲状腺右叶及峡部）符合恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤。”

王某向保险公司申请理赔，但保险公司认为交界性肿瘤不属于合同约定的“恶性肿瘤”，不在保险责任范围内，遂拒赔。

保险公司的依据是：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中，恶性肿瘤的编码范围为C00-C97，而“甲状腺动态未定或动态未知的肿瘤”编码为D44.0，不属于恶性肿瘤范畴。

二、争议焦点：交界性肿瘤到底算不算重大疾病？
本案的核心争议在于：交界性肿瘤是否属于保险合同约定的“恶性肿瘤”？

保险公司的理由有三：

第一，保险合同对恶性肿瘤的定义采用ICD-10标准，即“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。王某所患的交界性肿瘤编码为D44.0，不属于C00-C97的范畴。

第二，交界性肿瘤是介于良性和恶性之间的中间状态，不确定是否具有恶性潜能，从医学上不属于“恶性肿瘤”。

第三，“恶性肿瘤”是保险责任的约定，不是免责条款的约定，不适用不利解释原则。

何帆律师则提出了三个核心抗辩：

第一，保险条款未明确排除交界性肿瘤。

何帆律师仔细审查了保险合同中的“恶性肿瘤”定义，发现该定义并未明确规定“交界性肿瘤不属于恶性肿瘤”。在“下列疾病不在保障范围内”的排除条款中，列明了原位癌、慢性淋巴细胞白血病等六种情形，但并未包含交界性肿瘤。

“保险合同是格式条款，由保险公司单方制定。”何帆律师说，“如果保险公司想要排除交界性肿瘤，应当明确写出来。没有明确排除，就不应该随意拒绝理赔。”

第二，保险公司未就ICD-10分类标准进行说明。

ICD-10是极其专业的医学分类标准，普通投保人不了解、也不可能了解C00-C97与D44.0之间的区别。

“保险公司不能要求投保人具备医学专家的知识水平。”何帆律师说，“如果保险公司把ICD-10作为判断标准，应当在投保时就向投保人进行明确说明。没有说明，就不能拿这个来拒赔。”

第三，适用不利解释原则。

根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

“交界性肿瘤有恶性潜能，临床治疗也参照恶性肿瘤方案进行手术切除。”何帆律师说，“如果把交界性肿瘤解释为不在保障范围内，对被保险人不公平。”

三、办案过程：从一审到二审
一审法院采纳了何帆律师的代理意见。法院认为：

首先，恶性潜能未定的甲状腺肿瘤从文义上即可获知“恶性潜能未定”，即未排除恶性肿瘤的可能性。保险条款未明确规定交界性肿瘤不属于保障范围。

其次，保险条款对恶性肿瘤的限制性规定属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能证明其已就该条款向投保人进行了足以引起注意的提示和明确说明。

最后，根据《保险法》第三十条，应当适用不利解释规则，作出对被保险人有利的解释。

一审法院判决：某保险股份有限公司江苏省分公司向王某支付重大疾病保险金10万元。

保险公司不服，上诉至江苏省南京市中级人民法院。

保险公司在上诉中主张：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条，保险人对非保险术语所作的解释符合专业意义的，法院应予认可。ICD-10是专业分类标准，对恶性肿瘤的定义符合专业意义。

何帆律师在二审中进一步指出：虽然专业术语不适用不利解释规则，但法律之外的专业术语或者其解释所体现的表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别予以揭示。保险人未就上述差别予以揭示的，人民法院应当适用不利解释规则。

四、最终结果：维持原判
南京市中级人民法院于2024年作出终审判决（案号：(2024)苏01民终****号），驳回上诉，维持原判。

二审法院在判决中指出：

“保险条款对恶性肿瘤的表面定义与实质含义有较大差别，对于具有普通认知能力的投保人来说，难以区分恶性潜能未定的肿瘤与恶性肿瘤之间的区别，某江苏省分公司亦未举证证明就该差别予以揭示，将对投保人构成普遍性误导，故一审法院适用不利解释规则，作出对被保险人王某有利的解释，符合法律规定。”

五、启示：交界性肿瘤重疾险理赔的裁判规则
本案确立的裁判规则具有重要的参考价值：

第一，保险公司不得仅以ICD-10编码不属于恶性肿瘤为由简单拒赔。 ICBO-10是专业医学分类标准，但保险合同的解释应以普通投保人的合理期待为准。

第二，保险公司的“明确说明义务”包括揭示专业术语的表面含义与实质差别。 如果保险条款使用专业术语，且该术语的通俗含义与专业含义存在差异，保险公司应当向投保人说明这一差异。未说明的，适用不利解释原则。

第三，交界性肿瘤在特定条件下可被认定为重大疾病。 如果保险条款未明确排除交界性肿瘤、保险公司未就ICD-10分类标准进行说明、且被保险人所患肿瘤具有恶性潜能并接受了恶性肿瘤方案治疗，法院可能支持将其认定为重大疾病。

“这个案件的意义不仅在于王某拿到了10万理赔款。”何帆律师说，“更在于它确立了一个原则——保险公司不能躲在专业术语后面拒赔。投保人看不懂的，保险公司就要解释清楚。解释不清的，就要作出对被保险人有利的解释。”

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