快乐生活的问诊单（转）

中医问诊单

填写方法：符合自己症状的打钩,请仔细填写，越详细辩证也越准确 填表时间： 年 月 日

一、基本情况

姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 职业： 住址： 电话：
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？-

B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？

C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？

二、详细问诊病情

（一）寒热情况

1、恶寒：

• 虽近火、加衣被不能缓其寒。
• 畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
• 夏天特别怕冷。
• 冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
• 冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。

2、发热：

• 体温升高。
• 体温不高自觉热感。
• 午后或入夜自觉热感。
• 发热下午为甚。
• 五心烦热。
• 夏天特别怕热。
• 夏天不怕热。
• 寒热往来。
• 高热不退。
• 低热持续。

（二）汗出情况

• 平时宜汗出，活动后尤甚。
• 平时不出汗。
• 睡时汗出。
• 醒后汗出。
• 但头汗出。
• 手足心汗出。
• 半身汗出

（三）疼痛情况：

1、疼痛的部位：

• 头顶。
• 头左侧。
• 头右侧。
• 前额部。
• 头后部。
• 胸骨后痛。
• 左肋痛。
• 右肋痛。
• 双肋痛。
• 上腹部（左中右）。
• 下腹部（左中右）
• 腰（左中右双）
• 四肢关节（注明哪一个）。
• 浑身痛

2、疼痛的性质：

• 胀痛。
• 刺痛。
• 冷痛。
• 灼痛。
• 隐痛。
• 绞痛。
• 重痛。
• 空痛。
• 酸痛。
• 固定痛。
• 走窜痛。

（四）、饮食、口味情况

1、饮食：

• 食欲一般、
• 食欲不振、
• 食欲较好、
• 食欲旺盛、
• 喜清稀饮食、
• 喜干躁饮食、
• 饮食喜甜、
• 饮食喜咸、
• 饮食喜酸、
• 饮食喜辣、
• 饮食喜温、热，
• 饮食喜冷、凉。

2、口味：

• 口淡乏味、
• 口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、
• 口甜、
• 口咸。

3、口渴：

• 口渴饮水较多、
• 口渴但不欲饮水、
• 口渴饮水多而不解渴、
• 口渴饮水多反而更渴、
• 口渴喜冷饮、
• 口渴喜热饮。

4、口感：

• 口粘腻、
• 口干、
• 偶而咽喉干躁、
• 咽喉干躁明显、
• 夜半时咽干。

（五）二便情况

1、大便：

• 大便每天一次。
• 大便每天二次。
• 大便每天二次以上。
• 大便二天一次。
• 大便三天一次。
• 大便4——10天一次。
• 大便偏干。
• 大便稀溏或完谷不化。
• 大便先干后稀。
• 大便硬如算盘子呈颗粒状。
• 大便软而成条形。
• 大便排解迅速。
• 大便排解正常。
• 大便排解困难。
• 大便排解粘腻、不爽、下坠。
• 大便时肛门灼热。

2、小便：

• 小便清淡。
• 小便色黄。
• 小便不畅。
• 喝完水后很快就想小便。
• 小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
• 无夜起小便。
• 夜起小便一次。
• 夜起小便二次。
• 夜起小便二次以上。
• 小便时涩痛或余沥不尽。

（六）睡眠情况：

1、失眠：

• 病人不宜入睡。
• 睡后易醒，醒后再难入睡。
• 醒后能迅速再次入睡。
• 时时惊醒。
• 无梦。
• 少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。
• 多梦（梦寐纷纭）。
• 恶梦（有时会从梦中惊醒）。

2、晨醒后：

• 精力充沛。
• 早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

3、嗜睡：

• 困倦易睡。
• 朦胧不清醒。
• 饭后神疲困倦易睡。

（七）劳逸、情志情况：

1、劳逸：

• 身体消瘦。
• 身体肥胖。
• 容易疲劳。
• 困倦乏力。
• 腰膝酸软。
• 动则气喘（上楼或跑步时）。
• 平时不爱活动。
• 喜欢坐着或躺着。

2、情志：

• 自制力强，遇事理智、冷静。
• 自制力差，遇事冲动、易怒。
• 性格外向，乐观开朗。
• 性格内向，抑郁、多愁善感。
• 爱叹息则舒。

（八）月经带下情况：

1、月经：

• 月经时间每月准时而至。
• 月经时间提前（7天以上）。
• 月经时间推后（7天以上）。
• 月经先后不定。
• 月经量正常。
• 月经量偏少。
• 月经量偏多。
• 月经淋漓不尽，断断续续。
• 月经颜色淡红。
• 月经颜色鲜红。
• 月经颜色污黯。
• 月经颜色呈黑色。
• 月经有紫黑色块状物。
• 月经前3——5天胸肋胀痛。
• 月经前3---5天小腹胀痛。

2、带下：

• 带下色白、量多、质清稀、无臭味。
• 带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。
• 带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。

（九）舌诊情况

1、舌体：

• 舌体正常。
• 舌体瘦小。
• 舌体胖大或满口有齿痕。

2、舌质：

• 舌质正常。
• 舌质淡。
• 舌质红。
• 舌青紫。
• 舌绛红。
• 舌尖红。
• 舌边尖红。

3、舌苔：

• 舌苔薄。
• 舌苔厚。
• 无舌苔。
• 花剥苔。
• 舌苔白。
• 舌苔黄。
• 舌苔灰。
• 舌苔黑。
• 舌苔水滑。
• 舌苔干燥。
• 舌苔腐腻。

（十）发病规律情况：

1、病情无规律

2、规律情况：

• 病情冬季加重。
• 病情冬季减轻。
• 病情夏季加重。
• 病情夏季减轻。
• 病情下午加重。
• 病情夜晚加重。
• 病情遇热加重。
• 病情热冷加重。
• 病情活动后加重。
• 病情活动后减轻。
• 病情休息后加重。
• 病情休息后减轻。
• 病情饮酒后加重。
• 病情饮酒后减轻。
• 病情与情绪有明显关系。
• 其他规律情况自行写明：