[译文]阿普米司特治疗斑块状银屑病的专家共识(印度,2021)
Rajagopalan M, Dogra S, Saraswat A, Varma S, Banodkar P. The Use of Apremilast in Psoriasis: An Indian Perspective on Real-World Scenarios. Psoriasis (Auckl). 2021 Aug 14;11:109-122.
前言
阿普米司特是一种口服磷酸二酯酶-4抑制剂(PDE-4i)，于2014年9月获得美国FDA批准[1]，并于2017年10月获得印度药品控制总署批准，用于治疗中重度银屑病(PsO)和银屑病关节炎(PsA)。阿普米司特具有免疫调节活性，可部分阻断促炎细胞因子的表达，并诱导具有抗炎作用的细胞因子的表达，这些细胞因子在银屑病的病理过程中发挥作用。尽管阿普米司特的疗效和安全性已在临床试验以及针对银屑病和银屑病关节炎管理的真实世界研究中得到广泛记录[2-7]，但关于其在真实世界中的使用，例如单一疗法和联合疗法的正确定位、剂量滴定探索和剂量优化，却知之甚少。此外，由于轻微不良事件或对特殊人群使用的不确定性，停药是皮肤科医生中常见的一种趋势，这可归因于同行对阿普米司特的安全性和优化缺乏足够的真实世界经验。
来自皮肤病执业医生和专家小组的基于调查的共识建议，采用严格、经过验证的方法，可能为这类情况提供有用的指导，并可能提供关于阿普米司特在日常临床实践中使用的宝贵信息[8]。为了补充现有关于阿普米司特使用的证据，一群拥有超过15年银屑病治疗经验的专家聚集在一起，评估临床试验和真实世界应用场景以及文献缺乏的治疗相关信息。
方法学与研究设计
为了评估阿普米司特在银屑病真实世界使用中的经验，成立了一个由五位皮肤科专家组成的专家小组，这些专家在银屑病管理方面至少有15年的经验，并且至少有2年的阿普米司特处方经验。
整个调查过程分为三个步骤：1）文献回顾和问卷设计；2）对符合条件的临床皮肤科医生进行问卷调查；3）小组讨论以审查结果并生成共识。
文献回顾
文献回顾的目的是考察阿普米司特现有的使用模式。对文献数据库进行了系统搜索，包括Scopus数据库、PubMed数据库和Google Scholar，以获取足够的数据用于问卷设计。
随后，创建了一个基于网络的问卷，并在小组成员之间进行了分发。该问卷是全新创建的，并得到了所有小组成员的验证。问卷总共包含28个问题，涉及阿普米司特作为单一疗法、联合疗法或转换疗法的使用，其在特殊人群中的角色，剂量滴定的实践方法，以及其不良反应（AE）概况。
在进行参与者分发之前，该调查进行了beta测试并得到了小组成员的批准。共选出了来自印度的75位执业皮肤科医生，他们在银屑病管理方面至少有10年的经验，并且有2年使用阿普米司特的经验。调查问卷于2020年9月通过网页链接进行分发，随后于2020年10月发出参与提醒。参与者有15天的时间回复，并保证完全匿名。
小组讨论了每个问题的回复，并记录了每位小组成员的意见。对小组成员的回复结果进行了定性考虑，只有在生成共识后才会提及最终意见。
结果与讨论
共提出了28个问题，涉及不同领域，例如阿普米司特在银屑病中的定位、在难治部位的应用、特殊情形和人群、安全性、剂量滴定以及维持治疗剂量。所有参与者回答了所有问题。所有结果均在表1中列出。
表1. 专家验证的问卷和对回复者的总结
阿普米司特在银屑病中的定位
阿普米司特单用和联用方案的有效性
在关于阿普米司特在斑块型银屑病中的里程碑式临床试验中，发现单药长期治疗安全且有效。甚至印度真实世界研究也支持阿普米司特单药作为中重度斑块状PsO的有效且安全的治疗选择[9-11]。但在本调查结果中，只有8%的医生报告将其作为单药治疗方案。大约77%的受访医生倾向阿普米司特联用方案。
一项加拿大真实世界研究比较了阿普米司特单用和联用方案（分别联合甲氨蝶呤、依那西普和乌司奴单抗）的效果[6]，报告52周时单用和联用方案维持疗效相当（单药66.7%, 联用63.0%; P=0.787）。两组报告的不良事件发生率也相近（单药14.3%, 联用22.2%; P=0.484）。
除了单用，阿普米司特联用方案可减轻难治性斑块状PsO疾病活动度。它可用于那些控制不充分和/或对光疗或系统性/生物制剂治疗应答随时间减弱的患者，而不增加不良事件发生风险[12]。
对于那些同时使用其他系统性药物的患者，阿普米司特的药物留存率（84%留存，16%停药）比阿普米司特单用报告的较差药物留存率（49%[13]和65%[14]）要好得多[7]。因此，将其他系统性药物与阿普米司特联用可能会增加患者的治疗依从性，从而可能降低复发率。
本调查还显示，大多数皮肤科医生倾向于针对中重度PsO患者采用阿普米司特联合方案。这些发现得到了专家小组的肯定。然而，根据专家小组意见，阿普米司特单用对稳定的轻中度银屑病患者(BSA<10%)也有效。这得到了Del Alcazar等人研究的支持，他们认为阿普米司特可能是中度银屑病(PASI约为10)的替代选择[15]。
阿普米司特与其他系统性药物联用的有效性
根据调查结果，记录了阿普米司特与其他抗银屑病药物联用，诸如甲氨蝶呤(MTX)、阿维A、环孢素和其他生物制剂。已发表文献也证实了此类联用[16]。
最常与阿普米司特一起处方的药物是MTX，其次是环孢素。这种联合治疗已被先前证明是治疗银屑病的良好且有效的选择。也已证明MTX可与阿普米司特联用，而不会对任一药物的药代动力学产生任何影响[17]。专家小组建议，环孢素和阿普米司特的联合可能是重度银屑病的可行选择，因为环孢素能快速缓解，随后阿普米司特继续使用更长时间以维持缓解。
阿普米司特作为维持治疗或转换药物的有效性
专家小组指出，阿普米司特可以作为正接受MTX或环孢素治疗且病情控制尚可的患者的维持或转换药物。这种策略被发现能有效减少其他常规系统性药物的副作用谱。
然而，停用传统药物可能与病情反弹或复发有关，因此提醒传统药物应在4–6周内缓慢停用。
阿普米司特与生物制剂联用的有效性
根据LIBERATE试验，可以考虑在用过或未用过生物制剂的患者中使用阿普米司特。然而，更倾向于在未用过生物制剂的患者中使用，因为其在这组患者中的疗效似乎更好[4]。临床试验报告未用过生物制剂患者的阿普米司特应答率显著更高[2]。
根据已发表报告[18,19]，生物制剂费用是有使用需求患者的障碍。其长期使用进一步加剧患者经济负担。考虑到这些因素，专家小组指出，在印度，皮肤科医生使用生物制剂属于凤毛麟角，因此与阿普米司特联用将是长期治疗中保持成本较低的可持续选择。
关于阿普米司特和生物制剂的联合治疗，普遍认为其较生物制剂单药能更有效控制病情。阿普米司特可以作为生物制剂诱导缓解后的有效维持治疗选择。这得到了两篇关于阿普米司特分别与阿达木单抗[20]、司库奇尤单抗[21,22]联用有效的病例报告的证实，一些专家的个人临床经验也支持这种联用。
这种策略还有助于减少生物制剂剂量，最终降低治疗成本。此外，这种策略可能有助于改善患者对生活质量的认识，减轻因需要多次抢救性治疗且频繁就医的非功能性(non-functional)患者的经济负担。在经济受限的情况下，例如在印度这样的国家，成本也起着重要作用，特别是在需要长期治疗的情况下。此外，在印度，没有多少患者被医疗保险覆盖，因此像阿普米司特这样价格合理的选项在这些条件下是非常可行的选择。
阿普米司特在特殊部位（难治部位）的有效性
目前，阿普米司特被批准用于治疗中重度银屑病，但它已显示出对难治性银屑病的有效性，诸如如头皮、面部、掌跖和甲银屑病，因此在这些情况下可以考虑使用[15,23]。
Ⅲ期双盲有效性和安全性试验(ESTEEM 1, ESTEEM 2)评估了阿普米司特在甲银屑病和头皮银屑病中的疗效[24]。其他多项研究也显示了阿普米司特对掌跖银屑病[25]和甲银屑病[26]的疗效。
本调查的受访临床医生报告了除斑块状PsO之外，阿普米司特作为二线药物用于治疗掌跖、头皮和甲银屑病。专家小组提到其在银屑病累及指/趾甲和掌跖的使用频率高于其他亚型。
斑块状银屑病显示疗效和缓解程度所需的最短时间
一项针对六例掌跖银屑病患者的研究表明，所有患者在治疗后头4周内病情都有改善[25]。ACTIVE试验展示了阿普米司特在未用过生物制剂的PsA患者的疗程早期（第2周）起效[27]。英国国立健康与护理卓越研究所（NICE）建议，如果16周内未达到充分应答，应停用阿普米司特。充分应答的定义为达到PASI-75或PASI-50，且DLQI降低5分[28]。
当被问及显示疗效的最短疗程时，专家的共识认为阿普米司特在启动治疗后4–6周内显示疗效，证据是获得PASI-50或等同的BSA或PGA改善。
总体而言，86.7%的本调查受访医生报告称，他们管理的银屑病患者中高达50%在阿普米司特治疗16周内皮损完全清除。然而，本调查结果也显示，剩余患者对阿普米司特的应答为低至中等。这已被Verbenko等人证明，他们指出遗传多态性是银屑病药物应答个体差异的重要因素[29]。此外，印度皮肤科医生报告的银屑病患者的缓解率与全球试验相符[30]。
除此之外，专家还认为治疗有效性应通过一系列指标来衡量，如绝对PASI评分，以及患者满意度、药物耐受性和安全性等其他因素。他们还评论说，在决定是否继续使用该药物之前，应考虑24周的疗程宽限。这一建议与阿普米司特临床试验中建立的治疗目标相悖。
这些部分的建议总结于表2。
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表2. 阿普米司特在银屑病管理中的定位
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阿普米司特用于特殊人群斑块型银屑病
儿童年龄组
儿童年龄组的银屑病发病低于成人群体，患病率为1%。尽管在儿童年龄组有指南可用，但由于数据不足，没有关于使用阿普米司特的建议[31]。
阿普米司特在儿童年龄组的安全性和有效性尚未在里程碑式临床试验中评估。然而，有一项II期研究[32]和几篇病例报告[33,34]提到了其在儿童群体中的使用。Paller等人的一项II期研究报告称[32]，21例6-11岁的银屑病儿童每日2次服用阿普米司特20mg，其药代动力学特征与成人每日2次服用阿普米司特30mg相似。作者还报告称，患儿安全性特征与成人相似，PASI均值自基线改善的范围为68–79%[32]。在Smith以及Saporito和Cohen的病例报告中，尽管使用了成人剂量（每日两次30mg），但没有报告出现胃肠道或其他副作用[33,34]。
基于现有证据和调查结果，专家认为可以考虑对局部治疗无应答的斑块状银屑病儿童患者应用阿普米司特。关于阿普米司特在儿童年龄组的剂量，专家评论称剂量应个体化。
共患病
尽管皮肤受累通常是最明显甚至可能是唯一被认识到的银屑病临床表现，但现在认为它是一种慢性多系统炎症性疾病[35]。各种流行病学研究及荟萃分析已经明确，银屑病与心血管的以及代谢的风险因素增加有关，如糖尿病、动脉高血压和高脂血症，以及心肌梗死风险的增加[36,37]。在Mazzilli等人2020年发表的一项研究中，作者证实了阿普米司特在改善糖尿病和非糖尿病银屑病患者的皮肤和关节疾病以及调节代谢生物标志物方面的有效性和安全性，并得出结论，阿普米司特可以成功地用于患有心血管代谢合并症的银屑病患者，确保两种疾病都得到改善[38]。
另一个使银屑病管理进一步复杂化的因素是，许多患者由于共患病而接受多药治疗。Duvetorp等人在一项基于人群的注册登记研究中报告称，多药治疗在银屑病患者中非常常见，只有1.3%的患者没有接受任何处方[39]。因此，由于药物间相互作用的风险增加，银屑病患者的管理变得复杂。此外，由于不良事件发生率增加、现有疾病恶化以及(药物的)器官特异性和累积毒性，许多抗银屑病药物在患有此类共患病的患者中要么属于禁忌，要么不适用[40]。
专家强烈推荐在这些情况下使用阿普米司特，理由如下。
1. 阿普米司特没有显著的药物间相互作用[41]。
2. 没有出现器官特异性或累积毒性，正如Crowley等人在他们的研究中报告的，阿普米司特治疗超过156周与主要心血管事件(MACE)、恶性肿瘤或抑郁症的发生率增加无关[42]。
3. 阿普米司特对代谢谱有益。Gualtierotti和De Lucia在他们的病例研究中报告称，阿普米司特与患者脂质谱的改善有关[43]。同样，De La Rosa等人认为阿普米司特可能减少胰岛素抵抗、炎症、高血压、脂质和内皮功能障碍[44]。Liu等人报告称，阿普米司特减少动脉粥样硬化斑块的形成；因此，它可能用于治疗和预防动脉粥样硬化[45]。
抑郁、焦虑和自杀倾向
抑郁、焦虑和自杀倾向是银屑病患者常见的共患病，这可能是由心理社会困难(psychosocial difficulties)以及共同的炎症途径引起的[35,46,47]。然而，关于银屑病的系统性治疗是否与焦虑和抑郁风险增加有关，以及这些风险在不同治疗之间是否有差异，知之甚少[48]。
短期临床试验和上市后研究的结果表明，阿普米司特在一定程度上与抑郁、焦虑和自杀念头的发生风险增加有关[48]。根据上市后数据，在接受阿普米司特的105,000例患者中，只有65例患者报告了抑郁和/或自杀念头或行为，其中32例患者在停药后有所改善[49]。基于这些报告，根据药物处方信息，建议为有抑郁和/或自杀念头或行为史的患者处方阿普米司特时应谨慎[41]。
然而，Crowley等人在他们的长期安全性和耐受性研究中报告称，阿普米司特没有增加抑郁症的发生率[42]。同样，Vasilakis-Scaramozza等人报告称，接受阿普米司特治疗的患者与接受传统DMARDs或生物制剂单药治疗的患者相比，抑郁和焦虑的发生风险相似[48]。
基于所有这些事实和调查结果，专家评论称在为此类患者处方阿普米司特之前应采取以下预防措施。
- 必须对有精神症状史或正在服用可能引起精神症状药物的银屑病患者评估使用阿普米司特的风险与获益。
- 如果患者出现新的精神症状或现有症状恶化，或出现自杀念头或自杀行为，应及时停药。
- 必须指导患者和护理人员及时将有关任何行为或情绪的变化或任何自杀念头的迹象告知处方医生。
育龄女性
妊娠期内禁用阿普米司特, 所以(育龄女性)在开始阿普米司特治疗时必须排查妊娠[50]。
由于洗脱期短，建议在受孕前2天停用阿普米司特[51]。这一间隔期明显短于其他药物，其他药物的预防措施推荐期为数天到数周（例如，甲氨蝶呤12周；阿维A长达2-3年；司库奇尤单抗19周；TNF抑制剂14-50天）[51]。
基于现有文献和调查结果，专家认为相较于其他传统或生物制剂类抗银屑病手段, 阿普米司特似乎是育龄女性更好的选择。
肥胖和体重减轻
减体重是阿普米司特相关的重要不良事件之一。在银屑病的对照临床试验中，接受阿普米司特治疗的患者中有14.3%观察到体重减轻5%至10%，而5.7%的患者观察到体重减轻超过10%[49]。Crowley等人报告称，使用阿普米司特超过156周后，21.9%的患者体重减轻超过基线的5%[42]。然而，这些研究中的患者没有因体重减轻而出现明显的(不良)临床后果[42,49]。
多项人群研究表明，肥胖与银屑病相互关联[35,52]。此外，肥胖患者对银屑病治疗的应答较慢，因此建议将减体重作为这些患者的潜在治疗选项[53,54]。多项研究还记录了减体重与银屑病病情改善之间的关联[55,56]。
研究发现，与阿普米司特相关的减体重在基线体质指数(BMI)较高的患者中更为常见[42]。专家们认为，阿普司特可能对患有银屑病、肥胖症和代谢综合征的患者特别有意义，他们可能会从减轻体重的副作用中获益。然而，专家也建议密切监测这些患者，如果体重减轻超过10%，应停止阿普米司特。
HIV患者
HIV阳性人群的银屑病管理具有挑战性。目前一线治疗建议包括局部治疗和光疗，口服维A酸作为二线药物[57]。然而，HIV阳性患者的银屑病临床过程通常是进行性和难治性的[58]，因此，这些治疗不足以控制皮肤和关节表现。目前，大多数可用于银屑病疾病的系统性治疗都是免疫抑制性的，由于HIV阳性患者已经存在的免疫抑制状态，这构成了独特的临床挑战，从而增加了结核（TB）等机会性感染的机会[59]。
与传统免疫抑制剂不同，阿普米司特由于其独特的免疫调节作用，恢复了促炎和抗炎细胞因子的平衡[60]。此外，阿普米司特不被严重感染禁忌，并提供其他益处，代表了HIV患者银屑病管理的有希望的治疗选择。
已在不同病例研究中评估了阿普米司特在HIV患者中的安全性和有效性。Shah等人在他们的病例报告中得出结论，阿普米司特与HIV患者PASI评分显著降低相关，没有发生机会性感染或实验室参数的任何改变[61]。 Reddy等人成功使用阿普米司特治疗同时感染HIV和HCV的患者，没有出现额外副作用[62]。Sacchelli等人报告了类似结果，患者患有斑块型银屑病并累及指甲，对阿维A无应答[63]。Manfreda等人报告称，使用阿普米司特24周后，同时感染HIV和HBV的患者PASI和银屑病关节炎疾病活动度（DAPSA）评分显著改善。患者没有观察到或报告任何不良事件[64]。
专家小组同意已发表的数据，并推荐阿普米司特可以作为HIV患者的一线治疗；然而，他们建议该决定应与传染病专家共同作出。
乙型或丙型肝炎患者
与HIV患者类似，慢性感染如乙型肝炎和丙型肝炎的银屑病患者的管理具有挑战性，因为抗银屑病治疗与疾病再激活和肝毒性增加的风险有关[65]。
在已发表的文献中，仅描述了3例接受阿普米司特治疗的慢性病毒性肝炎患者（2例HCV，1例HBV）[62,66,67]。 从这些报告中可以得出结论，阿普米司特与疾病复发、肝酶升高或活动性疾病中的病毒载量无关。过度饮酒与脂肪肝相关，也是银屑病的触发因素[68]。研究发现，阿普米司特可稳定减少自愿乙醇摄入，并且迅速分布到血浆和组织（包括大脑），这表明它在药物开发和重新定位以治疗酒精滥用方面具有潜在用途[69]。
活动性感染不是阿普米司特的禁忌症，且无肝毒性作用，因此，在严重肝功能受损患者中无需减量使用[65]。
阿普米司特在动物模型中通过抑制促纤维化因子（如转化生长因子-β和IL-13）发挥抗纤维化作用[70]，这可能对肝纤维化产生积极影响。鉴于这些数据，阿普米司特对常见的非酒精性脂肪肝不仅无害，而且可能有益。
专家小组同意在HBV或HCV感染患者中使用阿普米司特,然而，他们也指出，应在临床出现显著肝酶升高(超过正常上限的3-5倍)时咨询肝病专家。
结核病发病风险患者
在银屑病等自身免疫性疾病中，潜伏性结核感染(LTBI)的高发病率已有报道[71]。此外，传统和生物疗法（如TNFi）均与结核等机会性感染的发生风险增加有关[72]。因此，这类患者的管理变得具有挑战性。
汇总分析银屑病里程碑临床试验未发现阿普米司特导致结核复发[41]。在阿普米司特上市后报告的117,728名银屑病患者中，仅有3例患者报告了结核，且没有患者因结核而中断阿普米司特治疗[49]。因此，不常规推荐对接受阿普米司特治疗的患者进行结核筛查和监测[41]。
基于这些事实，阿普米司特可以考虑作为结核病患者或那些有结核发病风险患者的治疗选择。然而，由于利福平是强效的CYP3A4诱导剂，可能导致阿普米司特疗效丧失[30]，因此不推荐利福平与阿普米司特同时使用。
阿普米司特与疫苗接种
在接受传统药物（MTX、环孢素）或生物制剂（TNFi、司库奇尤单抗）治疗的银屑病患者中，不推荐进行活疫苗接种[73-76]。因此，银屑病患者的疫苗接种涉及知情决策。
没有发布的信息或处方信息提到阿普米司特在疫苗接种背景下的使用[49]。然而，在已发表的随机对照临床试验中，允许入组患者进行活疫苗接种[49]。
基于这些事实，专家建议在阿普米司特治疗期间关于疫苗接种的任何决策都应在考虑风险-收益比后做出。
以上部分的推荐总结于表3。
表3. 特殊人群使用阿普米司特治疗银屑病的相关建议
阿普米司特的药物安全谱
使用阿普米司特时的实验室监测
在阿普米司特的疗效和安全性临床试验中，实验室参数未显示任何显著异常。此外，没有累积或器官特异性毒性的证据[50]。根据阿普米司特的处方信息，不需要进行实验室监测[41]。然而，在2020年发表的一项关于阿普米司特在银屑病中使用的共识研究[8]和Mayba和Gooderham进行的真实世界研究[7]中，建议仅对特定病例进行实验室监测。
基于证据、临床经验和调查结果，专家小组推荐如下。
- 接受阿普米司特治疗的患者应至少每年进行1或2次全血细胞计数检查。对于接受联合治疗的患者，应遵循其他药物的实验室监测指南。
- 应根据患者的基础疾病进行额外的实验室监测。
- 从上述发现和较为宽松的预筛查来看，阿普米司特治疗比其他传统疗法更为方便。
阿普米司特的常见副作用
使用阿普米司特的不良事件（AE）并不少见。在ESTEEM和PALACE等里程碑临床试验中，52周观察期内AEs的发生率高达73-74%[2,3]。然而，在真实世界研究中，阿普米司特使用初期(16-24周)的AE发生率范围为30-40%，而里程碑临床试验中报告的为66-70%[2,3]。这些研究中报告的最常见AE包括腹泻、恶心、头痛、鼻咽炎、上呼吸道感染、减体重和抑郁，与本调查受访皮肤科医生的观察结果相似。
Crowley等人对随机对照试验进行了156周的安全性汇总分析，结果显示因不良事件而中断阿普米司特治疗的患者仅占11.2%[42]。印度的一些真实世界研究报道的停药率范围为5-7%。最常见的停药原因是头痛和腹泻[9-11]。 然而，Langley和Beecker在其综述中指出，这些研究中关于腹泻的医疗标准在粪便排泄频率或特征方面的定义不明确[77]。
基于上述发现和临床使用阿普米司特的经验，专家认为大多数这些AE的严重程度较轻，随着时间推移和适当的药物治疗可以缓解，已发表的文献中也有类似记载[78]。
阿普米司特的剂量滴定
阿普米司特治疗初期的2周内常有AE，尤其是胃肠道不耐受[78]。相关标准建议是在5天内进行药物剂量滴定，以减少这些AE的发生率[41]。然而，在真实世界临床实践中，尽管进行了标准的药物剂量滴定，AE发生率仍然很高。因此，尝试了各种更长滴定周期（从2周到4周不等）的药物剂量滴定方案，以应对AE的发生。在一项尚未发表（在印刷中）的印度真实世界回顾性研究中，得出结论认为在初始阶段缓慢滴定阿普米司特（为期4周）减低了AE发生率，从而减少停药并增加依从性[79]。此外，在一项关于阿普米司特在银屑病中使用的西班牙共识研究中，建议延长(剂量)诱导期作为减轻胃肠道AE的有效策略[8]。
某些患者，例如严重肾功能损害者（肌酐清除率<30 mL/min，根据Cockcroft-Gault方程估算），也需要进行剂量调整。在为这些个体滴定初始药物剂量时，建议取消晚上剂量（即第1、2和3天早上10mg，第4和5天20mg，第6天30mg）[80]。
基于这些发现和临床经验，专家建议阿普米司特的剂量应逐渐增加，并根据患者的耐受性进行个性化调整，尤其是对于那些不耐受标准剂量滴定的患者。
阿普米司特的维持治疗
在多项研究中，阿普米司特作为单药治疗或联合治疗已被评估用于斑块型银屑病患者的长期维持治疗[4,6,7]。 考虑到这些事实，专家评论认为，由于阿普米司特具有更好的药物安全谱、缺乏器官毒性以及减少了对实验室监测的需求，应优先选择阿普米司特作为斑块型银屑病患者的长期维持治疗。
尽管阿普米司特批准的剂量为每日两次，每次30mg，但一些研究已评估了阿普米司特每日两次，每次20mg在斑块型银屑病和银屑病关节炎患者中的疗效和安全性。在PALACE试验中，阿普米司特每日两次，每次20mg的疗效与每日两次，每次30mg相当[81-83]。Ohtsuki等人报告了在斑块型银屑病患者中使用阿普米司特每日两次，每次20mg的结果相似[84]。
基于这些事实、调查结果以及他们的个人经验，专家评论认为，在已实现病变清除的患者中，可以考虑使用较低剂量的阿普米司特作为长期维持治疗，例如每日两次，每次20mg或每日一次，每次30mg。这一策略可能有助于减少副作用谱和治疗成本，从而提高患者依从性，进而改善治疗效果。
以上部分的推荐总结于表4。
表4. 关于剂量滴定、维持治疗和实验室监测的建议
结论
参与本研究的临床医生认为阿普米司特是银屑病个性化治疗的一个有吸引力的选择。特别是，他们欣赏其良好的安全性特征、口服给药的便利性、无需筛查或持续实验室监测，以及其对难治疗部位的症状和病变的积极影响。然而，与其他新一代药物相比，其在银屑病中的较低疗效和初始阶段某些耐受性方面应被视为缺点。但是，随着10mg和20mg等新配方在印度医药市场的可用性扩大，其在各种环境中的剂量滴定和作为维持治疗的使用范围也将扩大。最终，考虑到疾病的慢性特征以及该药物在共病条件下的比较疗效、安全性和使用，阿普米司特已成为银屑病管理武器库中的一个有利选择。
致谢
我们衷心感谢Glenmark Pharmaceuticals Limited全球医学事务部门的团队在数据整理、分析和本专家共识文稿准备方面的帮助。
资金声明
本共识是在Glenmark Pharmaceuticals Limited提供的不受限制的教育资助下进行的。
披露
作者声明他们没有利益冲突。共识的设计或程序以及论文的内容并未受到资助提供者的任何影响。
参考文献(略; 请参见随函所附PDF原文)
浙公网安备 33010602011771号