我们需要在早期关节炎中拯救什么
David Liew, FRACP
2025年6月23日，上午7:33
在当前时代，人们很容易产生这样的想法：对于类风湿关节炎，我们已经穷尽了一切治疗手段——自从生物制剂和靶向合成DMARDs相对普及后，似乎已无突破空间。但若我们不愿满足现状，该如何为RA患者提供更优的治疗方案、提升他们的生活质量？
探索新疗法时，我们或许需要更大胆地突破思维定式。不过在此之前，我们将尝试在现有治疗范式的每个参数上寻求突破。
我们能否提高对靶向治疗的应答率，就像新的JAK抑制剂正在努力做到的那样？我们能否更安全地进行治疗，就像迷走神经刺激和JAK/ROCK双重抑制正在努力做到的那样？我们能否通过预测应答来实现个性化医疗，就像滑膜活检似乎能够做到的那样？或者，我们是否应该延续自康复病房时代到达标治疗以来的传统策略，将治疗关口不断前移？
这是治疗早期RA的一个基本概念，也是对临床可疑关节痛(clinically suspect arthralgia, CSA)进行治疗的渐进工作背后的逻辑——适时的正确干预可以改变自然病程，不仅可以改善当前的疾病负担，还可以带来长期的益处。这是一个合理且诱人的概念，但在过去几年里，我们才在这个领域看到了真正的突破。
在2025年欧洲风湿病学会联盟（EULAR）大会上报道的APIPPRA结束后的长期观察即ALTO研究（OP0004）以及ARIAA长期延伸研究（OP0325），均探讨了在临床可疑关节痛(CSA)患者出现滑膜炎前，短期使用阿巴西普的疗效。这两项独立研究具有重要共性：均以ACPA阳性伴高危因素人群为对象，试图通过短暂阻断共刺激信号，阻止持续性炎症性关节炎的免疫进程。
从这一点出发，我们期待这种干预能带来持续获益。虽然显著缓解症状本身已具价值——临床可疑关节痛患者的痛苦真实存在——但我们更希望实现部分患者的功能性治愈，多数患者的疾病延迟发作。既往仅用NSAIDs的观察策略，或因部分患者自愈可能而消极应对的时代已经过去。从本质上说，临床可疑关节痛作为未分化关节炎和早期RA的前驱病变，正是我们苦苦追寻的超早期干预窗口。
ALTO和ARIAA研究同时证实了即时与持续获益，但遗留效应的程度引发思考：多数患者最终仍会发展为RA。26周治疗换来的40周延迟发病是否值得？若同时降低此期间的疾病负担，这个质疑自会消弭。
权衡因素是什么？
逻辑角度的一些负担是真实存在的，我们始终警惕过度医疗以及它可能带来的心理负担。无论是经济成本还是毒性方面，即使是有限疗程的阿巴西普也有成本。而且最紧迫的是，要在没有可用、可扩展的筛查工具的情况下，透过纷繁干扰找到这些适用人群，仍然是一个挑战，这些工具希望有一天能够出现。
然而，我认为这些问题也可以得到缓解。这些有时被认为是我们没有资源去做的事情，但实际上，这些人大多数最终都会成为需要我们长期随访的患者。如果通过有限疗程的治疗和相应的随访周期，有些人不再成为我们的患者，那么这实际上可能减轻了整体负担？当机会对我们有利时，提前一步并不会对我们造成伤害。
然而，一些实际问题阻碍了它进入日常实践。阿巴西普的专利时间不足以让制造商投资进一步开发这一适应证，而这一负担将不得不由更高层次的资助者承担。世界上大多数地方都没有准备好识别这些患者。至关重要的是，产量可能不足以让我们考虑付出的努力——也许只有当我们能够进一步丰富这个队列，超越特定的ACPA和MRI发现，找到真正会受益的患者时，这种情况才会改变。
重要的是，我们不会通过这种极度时间限制的方法在未分化患者中拯救所有人，比如那些患有临床可疑关节痛的患者。我们需要其他疗法，以便在患者已经确诊RA后，帮助他们摆脱慢性疾病。这需要一种思维转变，但如果我们对系统性红斑狼疮（SLE）和CAR-T感到兴奋，那么世界已经准备好在RA中采用更安全的选项，比如抗原特异性免疫耐受免疫疗法，帮助我们的患者摆脱束缚。
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