大柴胡汤的方证及其现代应用
——为美国中医TCMAAA群的微信讲稿

    大家好!首先祝大家春节快乐!原本希望调课的,这几天我生病了,急性咽喉炎,来势很猛。大年三十早上,突发咽喉疼痛,继而吞咽困难,服用麻黄附子细辛汤,疼痛不减,除夕几乎一夜未眠,还发热;年初一更是疼痛严重,下午体温又升,用麻黄汤合泻心汤颗粒,微汗出,得稀便几次,小便清长,初二凌晨虽然无热,但声音嘶哑,伴有大量痰涎分泌,舌苔白腻,我一面通知魏辉院长,希望做好调课准备,一面开始服用附子理中丸,这是河南宛西制药的产品,从初三开始好转,初四就停药了。今天总算能上课了,很高兴!但可能声音不大,最后可能还会嘶哑,请谅解!

    今天给大家讲讲大柴胡汤,主要是讲大柴胡汤的方证以及现代应用。

    大柴胡汤是张古方,首见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。虽然此书距今已经1800多年,但大柴胡汤的历史可能远远超过这个数字,因为张仲景当时所记录的方,大多就是他当时认为的古方,古代相传的经验方,也就是经方。和许多经方一样,大柴胡汤经过了无数次的人体试验,这个配伍,这个方证,被逐渐地固化下来,被后人所认可,并成为中医临床的规范。


    先说说大柴胡汤的配方,比起当下一些中医开的方,大柴胡汤算是个小方了,共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两,生姜五两、大枣十二枚,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎。温服一升,日三服。这里有几点说明一下:

    柴胡半斤,就是八两,如果按一两等于3克折算,应该24克,如果一两等于5克折算,也应该40克,显然,用柴胡5克10克的,可能算不上大柴胡汤;

    半夏半升:经推测,半夏一升为五两,半升为二两半,可折算为12.5克,我多用10-15克。

    枳实四枚:汉代没有枳壳枳实之分,后来将小嫩的果实为枳实,大的为枳壳。这个说法,在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测,一枚枳实重约3克,一枚枳壳重量约为枳实的3-5倍,甚至更多,所以,原方用4枚枳实,可能重量当在40克以上,甚至到80克。提示我们现在用量比较保守,可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。

    再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的?张仲景的经验最为重要,是经典方证。

    大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。从《伤寒论》原文看,“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”;(136 伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。(165) 大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解,并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看,伤寒病最多,也就是发热性疾病。其实,以药测证,大柴胡汤原方柴胡用至半斤,这就提示可用于退热。
  
    大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病,如《伤寒论》103条:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”。(103 可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛,病人痛苦不堪的患者,张仲景用大柴胡汤,得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的,就是伤食。原文为:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。 推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者,张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。

      那么,张仲景是如何规定大柴胡汤方证的呢?从经典原文看,有如下几个关键词需要重视。

    第一个关键词是“按之心下满痛”。心下,为剑突下三角区,从剑突至两肋弓下,即整个上腹部。 这是大柴胡汤方证的主治部位。虽然是腹痛,但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛,大承气汤证是脐周极其胀满有力,桃核承气汤证是下腹部压痛。

    第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者,或呕不止,心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看,方证中比定有呕吐,而且呕吐比较剧烈,或伴有腹泻等。为什么?生姜是止呕的关键药物,小柴胡汤证的呕吐程度轻,是心烦喜呕、干呕,所以生姜三两;大柴胡汤证的呕吐剧烈,是“呕不止”,所以生姜五两。呕吐不是一个症状,而是一种状态,提示胃气上逆,所以可以看做是呕吐综合症,其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。

    第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等,临床发现,服用大柴胡汤后,患者感到情绪趋于稳定。另外,头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见,可以看做是郁郁微烦的延伸。

    第四个关键词是“往来寒热”。原文往来寒热发热汗出不解的表述,提示大柴胡汤主治发热性疾病。 “往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”,指内有积热。

    以上四个关键词,可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证。这四大证,是用方的证据,是医生下药的时机,不能简单理解为是四个症状。这四大证中,有的是某类疾病的发病特征,有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结,是高度凝练的应用口诀。

    《伤寒论》《金匮要略》等经典,不可能穷尽经方的应用,经典则是采用举例的方法,告诉我们如何用好经方,在掌握方证后,可以在临床扩大经方的使用范围。下面,说说大柴胡汤的现代应用。

    ——发热性疾病。感冒发热、胆道感染发热、肺部感染发热、乳腺炎发热、不明原因发热等,均有应用大柴胡汤的机会,但必须抓住方证,如恶寒发热或汗出热不解,腹胀、大便不通、舌苔厚者。特别是需要按压上腹部有压痛者,效果最好,往往大便一通,汗出而热退。大柴胡汤用于发热,柴胡须重用,我的经验,是40克以上。 20121012日,我妻子头额胀痛严重,无法低头,伴有恶寒无汗,鼻塞咽痛、浑身酸痛,是感冒诱发鼻窦炎。此方一剂得畅便,周身即觉松快,后流浊涕,续服原方3剂,即愈。所以,大家不要以为小柴胡汤能退烧,大柴胡汤退烧有时更快。现代经方家胡希恕擅用大柴胡汤退热,他的经验是加生石膏,指证是舌苔黄,大便干。

    ——胰胆疾病。如胰腺炎、胆囊炎胆石症、包括这些部位的肿瘤等,如果出现按之心下满痛者,出现腹胀呕吐者,都可以用本方。文革期间有首复方大柴胡汤,非常有名,是中西医结合治疗急腹症的成果之一,其组成为大柴胡汤,去半夏、生姜大枣,加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治疗胰腺炎胆囊炎以及胃溃疡穿孔后腹腔感染,其实大柴胡汤不必加减,原方就有效果。但那个时代,拒绝古方或对古方加减就是“革新”。

    大柴胡汤用于治疗胰腺炎,无论急性慢性都有效,可以说是胰腺炎的专方。我的临床治疗的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎缓解后的患者,依然腹胀,不敢多吃,舌苔厚,有的人因为不敢吃,不能吃,人瘦了,脸黄了,但病在,体也不虚,不能用滋补剂,必须用大柴胡汤通下,保持大便畅通最重要,否则,大便一秘,上腹部就胀满。对于这些患者,长期服用大柴胡汤也无妨。不过不是每天服用,而是相隔两三天服一剂,或略有不适就可以服用两三剂。

    大柴胡汤对胆结石胆囊炎也有效。胆绞痛,舌苔干燥,大便干结,可以加芒硝冲服。黄疸,可以合茵陈蒿汤。我目前临床上的调理病很多,很杂,但遇到胆囊病史的患者,虽然是以非胆囊病来诊的,也要高度警惕有无大柴胡汤证的可能。我通常要按其腹部,问其饮食大便,看其舌苔,如容易腹痛腹胀,按压上腹部充实或有疼痛,舌苔厚,大便秘结的患者,就可以考虑用大柴胡汤。因为大柴胡汤证不仅仅的某种疾病,也是一种体质状态。胆囊虽然切除,但这种体质状态依然存在。

    ——反流性胃病。如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。这个病现在愈来愈多,可能与饮食结构不合理、与工作紧张、生活节奏加快、精神压力过大有关。临床多表现为上腹部饱胀感、烧心、恶心呕吐、反酸、食欲不振等,大柴胡汤能抑制这种反流状态,可以说,大柴胡汤就是一种天然的胃肠动力剂。临床发现,这种情况在老年人群众更多见,经常主诉食欲不振,不要以为老人脾胃虚弱,用健脾药未必有效,其实老人更容易伤食,他不想吃饭,还通常便秘、舌苔厚腻,口气重。清代名医徐灵胎《洄溪医案》中曾讲述一个有趣的案例。

    淮安大商人杨秀伦,年七十四,外感停食。医者都以年高需补,每天喝人参汤,遂致闻饭气则呕,见人吃饭食就骂:此等臭物,你们如何吃得下?这样不能吃也不能睡近个吧月。后请徐灵胎从出诊,徐灵胎说必须服生

posted on 2015-02-27 09:49  湖东  阅读(8772)  评论(0编辑  收藏  举报