经方问诊单

经方问诊单

名字		性别		省市		职业
年龄		身高		体重		婚否

如正在服用药品、保健品等请在停药后再填写问诊单，否则会掩盖症状，如无法停药请提前咨询

现在主要症状是什么： 

最想要解决什么问题：

最早是在_______年份因为什么引起:

病情加重是在_______年：

目前正在服用的药物及疗效：

过去曾服过的药物及疗效：

现在有否艾灸：有、没有

有否长期用过激素：有、没有

有否大量用过消炎药：有、没有   

有否做过什么手术：有、没有、做的是__________________手术

有否有介入治疗：化疗、切片、栓塞、心脏支架、没有

现代医学检查情况：

问诊、触诊

症状无法穷举，以下问题符合自己症状的保留，没有的症状请删掉，有补充的请补充，尽可能详细描述严重程度，比如怕冷，尽量写清楚怕冷到什么程度，别的问题也依此类推，病情严重程度不同，处方用药和剂量也会不同。

出汗情况：无汗、少汗、想出汗出不了汗、多汗、白天醒时出汗、晚上睡觉盗汗、异常出汗。

出汗部位：全身出汗、只有头汗、胸腔出汗、手足心出汗、上半身出汗。

发烧吗：高烧、发烧、不发烧、持续低烧、一到晚上就烧。

风吹来难受吗：难受、不难受。

怕冷还是怕热：怕冷程度、怕热程度、不怕冷不怕热。

头痛：头顶痛、偏头痛、沿着耳后痛、后脑痛、前额痛、全头痛、不痛。

肩颈不舒服：没有、有强硬、酸胀、痛。

咳嗽：咳嗽、不咳嗽，有痰、无痰，痰的颜色、黄色、白色、透明。

鼻塞：塞、不塞。

鼻涕：没有、黄鼻涕、清鼻涕。

气喘：喘、不喘。

呼吸时感觉吸气比较困难还是吐气比较困难：无困难、吸气困难、吐气困难、都困难。

喉咙：正常、痛、肿、痒、化脓、不能吞东西。

口渴：很少口渴、正常口渴，一直口渴，口渴时喜喝热水、口渴时喜喝冷水、喝水不能止渴、感觉口渴但又不想喝水、喝水就吐（不要心里想喝冷水，却觉得喝热水养生所以逼自己喝热水就写喜欢喝热水，而是要写出内心真正想喝的是热水还是冷水）。

小便情况：小便_____次、夜尿_____次、血尿、浑浊、灼热感、小便疼痛、小便不通畅、味道重、尿后滴滴答答不止、小便到后来感觉不到自己在小便、无不适。

小便颜色：透明、淡黄、很黄、咖啡色。

大便情况：一天_____次、腹泻、便秘、干、湿、失禁、成形、不成型、排便时肛门有无灼热______、大便能否看到不消化的食物_____、是否刚拉完又想大便_____、有没有像六味地黄丸那种一粒一粒的大便_____。

大便颜色：黄、黑、有痔疮、无痔疮、先血后便、大便带血、先便后血。

便秘时：无便秘、只放屁没大便、不放屁没大便、会痛、不会痛（根据穴位图，按压天枢穴是否有压痛点，按压关元穴有没有压痛点）。

恶心呕吐：无不适、食入即吐、早上吃晚上吐、呕吐为未消化食物、吐酸水、干呕。

胸闷：正常、病人左边、病人右边、两边、偶尔胀、持续胀、喜按、拒按（根据穴位图指出具体位置）。

胸痛：正常、胸肋痛、胸口痛、病人的左边、病人的右边、两边、从前胸痛到后背、钻心痛，偶尔痛、持续痛、喜按、拒按，刺痛，钝痛，撕裂痛（根据穴位图指出具体位置）。

腹部：正常、水肿、痛、硬、腹凉、腹热、喜按、拒按、有膨隆、无膨隆（根据穴位图指出具体位置）。

食欲：吃的多、吃的少、消化、不消化、喜辛辣、喜清淡、吃冷东西的会难受吗。

胃：正常、胀、硬、痛（根据穴位图，中脘穴、下脘穴，按一下有没有压痛点）。

精神：感觉有精神、一到下午就没精神、每天固定时间没精神、整天没精神、整天精神恍惚。

睡眠：睡的好、睡不好、一觉到天亮、整天想睡觉、失眠、多梦、入睡困难、睡后易醒醒后不易入睡、惊醒、鬼压床、整夜失眠、晚上会醒的话一般是_______点醒、偶尔醒、每天不定时的醒、持续的每天一到_______点醒，早醒_______点醒，请留意失眠具体时间回答。

四肢温度：手冷到胳膊、脚冷到膝盖、膝盖冷、无不适。

烦躁：整天烦躁、白天烦躁、晚上烦躁、遇事才烦躁、不烦躁。

房事：多、少、性欲旺盛、性欲冷淡、阳痿、早泄、有手淫、无手淫、遗精、不遗精。

皮肤：有斑、无斑、斑疹颜色、脓疮、溃烂、痒、痛，提供照片。

月经：周期_____天、量多、量少、提前、延期、清稀、浓稠、血块、痛经。

月经颜色：淡红、鲜红、深红、黯暗（只选一个）。

白带：有、无、多、少、白、黄、赤、腥、臭。

胎产：孕_____、产_____、堕胎_____。

手心触感：寒、凉、温、烫

手背触感：寒、凉、温、烫

脚心触感：寒、凉、温、烫

脚背触感：寒、凉、温、烫

额头触感：寒、凉、温、烫

身上有没有地方感觉一直发冷（根据穴位图指出具体位置）。

身上有没有地方感觉一直发热（根据穴位图指出具体位置）。

身上有没有经常哪里痛，如果有痛、持续的痛、断断续续的痛、游走性的痛、强烈的痛、刺痛、刀割的痛、一点点隐隐作痛（根据穴位图指出具体位置）。

身上有没有肿块（根据穴位图指出具体位置）。

督脉是否有压痛点（根据穴位图写出第几椎）。

七情何者为重：喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸。

其他症状

请选择身体有如下哪些症状：

气短，打嗝，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，燥热，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，头晕、少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发热、不孕。

病人补充描述：

望诊：

体型照片：

舌苔照片：

脸色照片：

眼睛纹路照片（用手电筒照着眼球再用手机拍，眼球的纹路会清楚一些，纹路不清晰没用）：

病人如有肿块、鼓包、硬块、膨隆、腹水、头肿、腿肿、流脓等情况请附上照片：

诊断：

经络：

脏腑：

表 ，里，虚，实，寒，热，气，血 /痰，饮，湿，血，郁/

气郁变水痰饮湿

寒痰，热痰，寒湿，热湿，饮，寒实饮，湿热郁结痛，寒湿郁结痛，气血虚郁结痛，

气血虚寒结痛，气血热实结痛，气血虚热结痛，真寒假热，真热假寒，血寒结痛，血热结痛

癌/寒实，癌/寒湿，癌/湿热，癌/热实，久病必有淤/郁，久病必有痰，怪病必治痰

气血一起治。气郁血郁，气郁久血也郁，痛久变虚，虚久变实/麻久变实症

上热下寒，脏寒肠热，脏热肠寒，热极生寒，寒极生热