医保结算清单
医保结算清单内涵
- 指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，是医疗机构与医保部门的同一结算凭证。
- 十五项医疗保障信息业务编码之一
- 服务类型：适用于门急诊住院、日间手术、门诊慢特病等业务；
- 支付方式：现行各类支付方式，包括按项目付费、单病种付费、DRG/DIP付费亦均可适用。
医保结算清单-功能定位
- 医保审核结算
- 满足医保费用审核与结算要求
- 病种病组管理
- 为DRG/DIP付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求
- 数据统计分析
- 统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障
医保结算清单-数据来源
医保结算清单=住院病案首页+医疗收费票据+其他结算凭证
共193个数据指标
- 基本信息 31项
- 门诊慢特病诊疗信息 6项
- 住院诊疗信息 58项
- 医疗收费信息 98项
应用14项信息业务编码标准
及时性、完整性、合理性、规范性
医保结算清单-住院诊疗信息
住院诊疗信息最重要的就是：
一、 主要诊断选择要求
二、 其他诊断填报要求
三、 手术和操作填报要求
主要诊断选择要求
- 主要诊断定义
- 经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）
- 该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其他影响健康状态的因素
- 主要诊断一般应该是：
- 消耗医疗资源最多
- 对患者健康危害最大
- 影响住院时间最长
- 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有病情，分为（1）有、（2）临床未确定、（3）情况不明、（4）无。除《医保基金结算清单填写规范》规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”（并发症）的诊断不应作为主要诊断。
- 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
- 急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
- 择期手术手术后出现的并发症，应视作为其他诊断填写，而不应视作为主要诊断
- 择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
- 当住院时为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
- 当诊断不清时，主诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素
- 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
- 当有明确的临床症状和相关疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。
- 如果以某个疑似的诊断住院，出院时的诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应该按照确定的诊断进行编码。
- 极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“...不除外、或...?”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其他疑似诊断作为其他诊断。
- 如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准（导致来院原因，不是住院期间产生的），在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
- 由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：
- 未作其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
- 当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。
- 从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病或情况为主要诊断。
- 当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：
- 如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断
- 如果住院原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断
- 多部位烧伤，以烧伤程度最严重的部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。
- 多部位损伤，以明确的最严重损伤/主要治疗的疾病诊断为主要诊断
- 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。
- 产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。
- 当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断，原发病作为其他诊断。如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗方式作为主要诊断。
- 肿瘤：本次住院针对肿瘤进行手术治疗，或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择肿瘤作为主要诊断
- 当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。
- 当恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前或/和术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断
- 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断，或是为了确诊肿瘤进行某些操作，主要诊断仍选择原发部位的恶性肿瘤。
- 如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，恶性肿瘤化疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
- 治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤任然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。
其他诊断填报要求
- 其他诊断定义
- 其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。
- 并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。
- 合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响，不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断。
- 其他诊断填写要求
- 其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或检测。
- 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。
- 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。
- 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。
- 如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码。
- 按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全
手术和操作填报要求
- 主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
- 填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作
- 填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则
- 仅有操作时，首先填写主要诊断相对应的主要治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
- 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写，依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。
- 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下：
- 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作
- 其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写
医保结算清单数据质量检查常见问题
- 年龄冲突：因主要诊断选择错误，造成与年龄冲突的情况
- 性别冲突：诊断或手术选择错误，造成与患者性别冲突的情况
- 体重冲突：指新生儿住院患者诊断与体重
- 低标准住院：指病情轻微、明显达不到住院标准的住院诊疗行为，往往为体检或平衡药比、卫材比等违规收治行为。
- 呼吸机低套：因呼吸机使用时间或呼吸机编码有误、漏填等问题导致进入费用较低病种的，但因医保N倍公式补充机制，拿回比准确填报还多的医保拨付。
- 呼吸机高套：呼吸机使用期间、呼吸机使用费用时间、呼吸机手术操作码不一致，属于调高诊断、虚增诊断、虚增手术等手段，使入高分值组。
- 脑梗死：根据国标编码规则和清单填报原则，主要诊断以I63开头的诊断，要求为急性新发脑梗死，否则为违规填报。
- 入院病情：除急诊手术术后出现的并发症、产科的主要并发症或合并症两种入院病情4可以作主诊外，其他情况应避免将入院病情4对应的诊断作为主诊（因医院获得性问题所致的疾病（入院病情"4"）不能作为主要诊断，除非经临床循证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免的）
- 分解入院：一般指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院之间、院内科室之间频繁转科。另外，出院10天内无正当理由未向经办机构报备的连续住院也视为分解住院。
- 肿瘤Z51问题：
- 肿瘤放疗、化疗、靶向、内分泌治疗都可以通过诊疗行为和用药治疗进行稽核纠偏
- 关于肿瘤带药化疗类监管：从诊疗行为上确实进行化疗操作，但医保是替患者向医院购买有效服务，有效服务是包含化疗药物的。因患者门诊购药、门慢\门特购药（费用分解）、患者自带药时住院化疗，服务缺失化疗药物费用，所以该问题不允许将"恶性肿瘤维持性化学治疗"作为主要诊断。
- 肿瘤化疗靶向、免疫、内分泌治疗，分清药物作用和使用途径肿瘤操。
- 诊疗规范类问题：药品高耗（出院大量带药品、大量辅助药品等）、医技高耗等违规行为。
- 极端异常数据：费用极端异常或住院日极端异常
- Z93-Z98术后状态不能为主要诊断
