DIP
DIP基本概念
基于大数据的病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention,DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。
适用范围
DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算）DIP分值付费的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。
不适用范围
精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP分支付费的范围。
DIP支付方式改革解决了什么问题（按病种打包均值付费）
- 参保患者：有效抑制医疗总费用不合理增长，提高报销比例，减轻患者负担，提高患者就医体验。
- 医疗机构：有效引导区域医疗资源配置、学科均衡发展，有利于医疗技术进度；有效引导医院管理导向及医疗服务行为，合理诊治，合理控制（物耗）成本，逐步实现同城同病同价，促进分级诊疗。
- 医保：保障基金安全实现以收定支、收支平衡，略有结余，有效抑制医保基金浪费；提高基金使用效率，惠及更多参保患者。
DIP支付的优势
- 适应中国国情，基于信息化、大数据的广泛认知和应用的现实条件，技术难度小，容易操作。DIP在统筹区范围实施，便于比较同一病种组合在不同医疗机构间的治疗费用差异，将有效促进区域内医疗机构间的专业分工、良性竞争，有利于业务主管部门考核与监管。
- 更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，入组率高，落地阻力小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高
- 基于大数据理念，以病种为付费单位和监管、分析对象，促进医保精细化、科学化管理，购买价值医疗，奠定了极为科学和坚实的基础。
DIP分组-DIP主目录组合思路
组合原则
- 客观原则：基于解剖学、病因学、诊断学和治疗学，利用大数据对全样本数据种疾病诊断与治疗方式的共性特征进行挖掘，聚类形成基于大数据的客观分组，实现对同一诊断不同治疗方法、不同诊断相近治疗措施的客观对比，客观呈现了每病种组合的疾病与资源消耗特征，最大化地追求组内病例差异度最小、病例入组率最高。
- 自然原则：基于全样本大数据对比形成针对疾病诊断与治疗方式的自然组合，即考虑数据的共有特征，又呈现不同病例的个性特征，使每一病例在总体体系中都有相应的定位与标准。
- 统分结合原则：以地方病例为基础形成国家DIP目录库，实现国家顶层设计和各地的实施应用；病种目录库以主索引和一级、二级、三级目录的方式逐层细化，客观反映疾病和治疗的分布规律。
DIP分组-地方分组与分值测算
- 数据采集与整理
- 数据采集三年历史病案首页、系统内三年的结算数据（针对本地数据量偏小，采用四年的数据1:1:2:6,权重加权的方式进行测算）
- 清洗（无效数据）、整理、转码（卫建编码转为医保编码）
- 数据分组
- 历史数据导入核心组
- 数据裁剪
- 启用核心目录、建综合目录
- 裁剪后组内15例以上的核心组启用，其他不启用，不能入核心组的要入综合目录
- 综合目录分为：1、保守治疗组 2、诊断操作组 3、治疗性操作组 4、相关手术组
- 建辅助目标，测定启用
- 建立辅助目录如：CCI、年龄、病种严重程度、肿瘤严重程度
- 病种变异系数（CV）大于0.8时测定对比组启用辅助目录，核心组、综合组都适用。
- 分值测算
- 核心目录、综合目录及细分辅助目录的分值
DIP分组-本地病种库测算目录主要问题
编码错误
例如：疾病编码错误，O06是未特指目的的流程。我国不使用，通常分类于004，建议入国家核心病种组O04.4医疗性流产：不完全性，无并发症69.0201人工流产后刮宫术。
主诊与主操作不匹配
主要由于历史数据的主要诊断和主要手术操作随意选择，错误原因有主要诊断选择错误，主要手术操作选择错误、主要诊断填写不规范、主要手术操作填写不规范等。
例如：恶性肿瘤和胆囊切除术临床逻辑不符
主诊选择问题
主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；影响住院时间最长。
分值倒置的病组
理想的DIP分值，是可以合理匹配并反映实际医疗资源消耗的。但当病案编码组合所对应的DIP分值无法正确匹配和反映该病案编码组合所对应的医疗资源消耗时，即高医疗资源消耗或病种组合复杂的，反而对应了低DIP分值，反之亦然。
DIP支付-支付关键指标
分值
基于大数据确定每一个病种的分值，形成病种分值库，病种分值模糊了诊治病种与费用之间的直接关系，病种分值代表着该病种的危重程度、治疗难度以及治疗所消耗的医疗资源多少。
点值
每一病种分值的相对价格
点值=总预算/∑（DIP病例分值X对应病种病例数量）
月度预结公式
点值是动态的，根据当月预算和当月所有地区的整体病种分布情况来得到点值
定点医疗机构按月预结费用基金额度=支付标准X（统筹基金支出/住院总费用）
常规病组支付标准=病种分值X医疗机构系数X按月预结分值点值
基层病组支付标准=病种分值X按月预结分值点值
机构系数
为合理体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本，体现不同机构的几个差异和成本差异，在病种支付标准中根据医疗机构的不同等级设置不同的等级系数。
基层病种
通过同城同病同价的支付政策，引导常见病、多发病、慢性病的患者前往临近的二级医院或社区医院就诊，促进分级诊疗，减少高等级医疗机构“虹吸现象”，引导医疗机构强化功能定位，发展特色，发挥高层级医疗机构在诊治危机重症患者的作用。
DIP分组付费标准
病种分值会根据：
- 患者个体--辅助目录
- 医保级别差异--机构等级系数
- 分级诊疗--基层病种
进行浮动
DIP分组--结算方式
病人结算信息
总费用：10000 统筹报销：7000 字符金额：3000
按项目付费：
- 医保中心按项目付费计算拨付给医院的统筹报销基金7000
- 医保拨付金额和医院垫付金额一致，医院没有医保基金偏差
DIP支付标准：9000
按DIP付费
-
医保中心按DIP支付方式结算
-
医保支付金额计算公式：DIP组支付标准*医保支付率
医保拨付金额=9000*（7000/10000）=6300
-
医院医保基金偏差：医保拨付金额-医保垫付金额
医保基金偏差=6300-7000=-700
从机制上解决了大处方，高个人自负问题。随着DIP支付改革向广度和深度推进，医疗费用中的水分会被逐渐挤干
机构重点--结算凭证：医保结算清单（来源于病案首页不等于病案首页）
机构重点--医院信息系统
| DIP支付方式改革前 |
|---|
| 1、上传费用 |
| 2、病人出院 |
| 3、医保结算 |
| 4、编制病案 |
| 5、病案归档 |
| DIP支付方式改革后 |
|---|
| 1、上传费用 |
| 2、病人出院 |
| 3、医保结算 |
| 4、编制病案 |
| 5、病案归档 |
| 6、医保编码转换 |
| 7、生成结算清单 |
| 8、编码调整 |
| 9、结算清单质控 |
| 10、数据上传 |
流程：
- 患者在定点医疗机构住院就诊完毕，患者在医院结算窗口根据医保报销相关政策进行即时报销结算；
- 临床医师根据患者本次住院诊疗过程据实填写病案首页，按照医院规定的病历提交要求及时提交病例至病案室进行审核归档
- 病案室对存疑病例需要及时反馈并与临床医师进行充分沟通，对发现的问题由临床医师进行整改并再次提交病案室进行审核，无异议后对病例进行归档；
- 病案首页转换成医保结算清单
- 按时完成医保结算清单上传
