广东广州冠状动脉畸形重疾险拒赔案｜新沃律师成功获赔30万，破解"主动脉手术"定义争议与先天性疾病免责陷阱

核心速览

案例背景：广东广州陈先生确诊冠状动脉起源异常，实施开胸手术并切开缝合升主动脉，保险公司以“不属于主动脉手术”和“先天性畸形免责”为由拒赔 30 万重疾险。争议焦点：手术过程中涉及主动脉切开缝合是否属于“主动脉手术”？先天性疾病免责条款是否有效？保险公司是否履行明确说明义务？判决结果：法院认定保险公司未尽提示说明义务，免责条款不生效，且应作出有利于被保险人的解释，判决支付 30 万保险金。核心启示：重疾险中疾病定义条款和免责条款存在专业门槛，保险公司未充分履行说明义务时条款无效，遇拒赔应及时寻求专业法律帮助。

01 案情回顾：一场关于“主动脉手术”的定义之争

2019 年 11 月 21 日，广东广州的陈先生通过网络在某寿保险公司购买了终身寿险（万能型）及附加重大疾病保险，保险金额 30 万元，年交保费 6000 元，交费年限 20 年。这份保险本应为陈先生提供健康保障，却在四年后引发了一场复杂的法律纠纷。

保险合同的关键约定

保险合同中对“主动脉手术”的定义如下：

“主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”

此外，保险条款第八条责任免除约定：

“因下列任何情形之一，导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任：八、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。”

这两条看似明确的条款，成为了本案争议的核心。

疾病确诊与手术实施

2023 年 3 月 15 日，陈先生因身体不适前往医院就诊，入院诊断为冠状动脉起源异常（右冠起源于左冠窦，壁内走行）。这是一种先天性心脏血管畸形，右冠状动脉起源位置异常，且在主动脉与肺动脉之间走行，存在被压迫导致心肌缺血甚至猝死的风险。

术前冠脉 CT 显示：右冠状动脉起源于左冠窦，近段走行于主动脉与主肺动脉之间，明显细小狭窄。这种情况需要通过手术矫正，否则可能危及生命。

2023 年 3 月 24 日，陈先生接受了冠状动脉畸形矫正术+体外循环辅助开放性心脏手术。手术记录详细记载了手术过程：

胸部正中切口，电锯劈开胸骨（开胸手术）

经升主动脉斜切口探查冠脉开口（切开主动脉）

剖开右冠壁内走行的主动脉壁行右冠去顶（处理主动脉壁）

7-0prolene 间断缝合固定右冠内膜至主动脉内壁（主动脉内操作）

5-0prolene 连续缝合主动脉切口（缝合主动脉）

从手术记录可以清晰看出，虽然手术的主要目的是矫正冠状动脉畸形，但手术过程中确实对升主动脉进行了切开和缝合操作。

2023 年 3 月 28 日，陈先生顺利出院，出院诊断确认为冠状动脉起源异常。

理赔申请遭遇双重拒赔

病情稳定后，陈先生向保险公司提交了重大疾病保险金理赔申请。然而，2024 年 11 月 28 日，某寿保险公司出具《拒绝给付保险金通知书》，给出了两个拒赔理由：

理由一：不属于“主动脉手术”
保险公司认为，陈先生实施的是冠状动脉畸形矫正术，冠状动脉不是合同约定的胸主动脉和腹主动脉，虽然手术中切开了升主动脉，但并非对主动脉进行切除、置换、修补，因此不属于合同约定的“主动脉手术”。

理由二：先天性畸形属于免责
保险公司主张，陈先生所患疾病为先天性冠状动脉畸形，属于合同第八条责任免除中的“先天性畸形”，不在理赔范围内。

面对保险公司的双重拒赔，陈先生委托新沃律师事务所保险团队代理此案，开启了维权之路。

02 法律交锋：保险公司的拒赔逻辑与新沃律师的专业反击

保险公司的核心主张

主张一：手术对象不符合定义

保险公司强调，合同明确约定“主动脉手术”是指“为治疗主动脉疾病”实施的手术，而陈先生的疾病是冠状动脉畸形，不是主动脉疾病。虽然手术过程中涉及主动脉切开，但这只是为了到达冠状动脉开口的“通道”，主动脉本身并无病变，因此不符合“为治疗主动脉疾病”的前提条件。

主张二：手术方式不符合定义

保险公司认为，合同约定的“主动脉手术”是指对主动脉进行“切除、置换、修补”，而陈先生的手术虽然切开了主动脉，但只是探查冠脉开口后缝合，并未对主动脉本身进行切除、置换或修补病损部分，不符合合同定义。

主张三：先天性疾病明确免责

保险公司指出，合同第八条明确将“先天性畸形、变形或染色体异常”列为责任免除范围，且该条款已用加粗加黑字体标识，投保人在网上投保时已阅读并确认，免责条款合法有效。

新沃律师的专业突破

面对保险公司看似严密的拒赔逻辑，新沃律师团队从两个关键法律要点进行了系统性反击。

突破点一：免责条款的明确说明义务缺失

新沃律师团队首先抓住了保险公司在履行说明义务上的致命缺陷。

根据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

新沃律师指出，本案涉及两个层面的免责条款问题：

第一层：先天性畸形免责条款

虽然该条款以加粗加黑字体标识，但条款第十九条规定，先天性畸形的定义需要依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。这是一个高度专业的医学分类标准，普通投保人根本无法理解。

保险公司在网上投保阶段，仅在《电子投保单》的“投保须知”和“声明与授权”中提示投保人“应自行阅读、重点关注免责条款”，但并未主动对免责条款的具体内容、概念及法律后果进行明确说明。

新沃律师强调：对免责条款的明确说明义务应是由保险人依法主动履行，而非由投保人自行阅读、了解。保险公司只是提醒投保人注意阅读，这不符合《保险法》要求的“明确说明”标准。

第二层：“主动脉手术”定义条款也是免责条款

这是本案最关键的法律突破点。新沃律师援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，指出：

保险公司对“主动脉手术”的释义条款，实质上是对其承保的特定疾病进行了限制，对该病的赔付范围予以限缩，减轻了己方责任，因此该条款属于免除保险人责任条款。

既然属于免责条款，保险公司就应当履行特别提示和明确说明义务。然而，案涉保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、字号、符号或者其他明显标志对“主动脉手术释义条款”作出提示，保险公司也未举证证明其以书面或口头形式向投保人履行了明确说明义务。

新沃律师强调：保险公司应当承担举证不能的法律后果，该条款对陈先生不产生效力。

突破点二：格式条款应作有利于被保险人的解释

新沃律师援引《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

新沃律师指出，陈先生理解“主动脉手术”为“实施了与主动脉有关的开胸手术”，这符合常人对该手术的通常理解。从手术记录看，陈先生的手术确实：

实施了开胸手术（劈开胸骨）

切开了升主动脉（经升主动脉斜切口）

在主动脉壁上进行了操作（剖开主动脉壁、缝合固定）

缝合了主动脉切口（5-0prolene 连续缝合）

这些操作完全涉及主动脉的切开和缝合，陈先生主张该手术属于“主动脉手术”，合理合法。

03 法院判决：支持被保险人的专业认定

法院在审理本案时，充分采纳了新沃律师团队的法律观点，作出了有利于被保险人的判决。

关于先天性畸形免责条款

法院认为，虽然陈先生所患疾病确属先天性畸形，但保险条款中的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款虽以加粗加黑字体标识，却需要依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，这是一个高度专业的医学标准。

法院指出，在网上投保阶段，《电子投保单》中的“投保须知”和“声明与授权”仅是提示投保人应自行阅读、重点关注免责条款，而非主动对免责条款进行明确说明。

因此，现有证据不能证实保险公司已就免责条款适当履行了明确说明义务，该免责条款对投保人不生效。

关于“主动脉手术”定义条款

法院认为，案涉保险合同利益条款中载明的“主动脉手术”定义及赔付标准，属于保险人提供的格式条款。保险人与投保人、被保险人对保险条款中载明的特定疾病所具有的知识存在严重不对称，故对构成特定疾病的标准应以常人缔结合同时应有的合理期待为出发点。

法院指出，保险公司对“主动脉手术”的释义条款显然是对其承保的特定疾病进行了限制，对该病的赔付范围予以限缩，减轻了己方责任，该条款属于免除保险人责任条款。

案涉保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、字号、符号或者其他明显标志对“主动脉手术释义条款”作出提示，保险公司亦未举证证明其以书面或口头形式向投保人履行了明确说明义务，该免责条款对陈先生不产生效力。

法院进一步认定，陈先生实施的“冠状动脉畸形矫正术+体外循环辅助开放性心脏手术”的手术记录显示，手术过程中对升主动脉进行了切开并缝合，陈先生主张该手术属于主动脉手术，合理合法，法院予以采信。

最终判决：某寿保险公司应向陈先生支付重大疾病保险金 30 万元，并承担全部诉讼费用。

04 案例启示：重疾险中的“定义陷阱”与“免责陷阱”

本案的典型意义在于揭示了重疾险中两类常见陷阱，为广大消费者提供了重要警示。

陷阱一：疾病定义的过度限缩

重疾险中的疾病定义往往不是简单的医学诊断标准，而是附加了各种限制条件。本案中的“主动脉手术”定义就是典型例证：

医学常识理解：只要实施了涉及主动脉的开胸手术，就应当属于“主动脉手术”。

保险条款限定：必须是“为治疗主动脉疾病”且对主动脉进行“切除、置换、修补”才算。

这种限定实质上将大量涉及主动脉操作的手术排除在外，严重限缩了保障范围。更关键的是，这种限缩性定义本身就是一种“隐性免责”，保险公司却未履行相应的提示说明义务。

陷阱二：先天性疾病的“一刀切”免责

许多重疾险将“先天性畸形”列为免责范围，但问题在于：

专业门槛高：什么是“先天性畸形”需要依照 ICD-10 标准确定，普通人根本无法理解

发现时间滞后：很多先天性疾病在成年后才发现，投保时并不知情

治疗必要性强：先天性疾病同样需要治疗，同样给家庭带来沉重负担

保险公司仅用加粗字体标注“先天性畸形免责”，却不对其具体含义、判断标准、法律后果进行明确说明，这种做法不符合《保险法》要求。

新沃律师的专业价值体现

本案的成功关键在于新沃律师团队准确把握了两个核心法律要点：

要点一：识别“隐性免责条款”

新沃律师团队敏锐地发现，“主动脉手术”的定义条款虽然不在“责任免除”章节，但其限缩保障范围的效果与免责条款无异，因此应当按照免责条款的标准要求保险公司履行提示说明义务。这一法律定性是本案胜诉的关键。

要点二：举证责任的精准分配

新沃律师团队明确指出，保险公司主张免责条款有效，就应当承担“已履行提示说明义务”的举证责任。保险公司无法提供充分证据，就应当承担举证不能的法律后果。这一举证责任分配直接决定了案件结果。

05 实用建议：如何避免重疾险理赔纠纷

基于本案经验，新沃律师团队为广大消费者提供以下实用建议。

投保阶段：三个必须做到

必须仔细阅读疾病定义：不要只看疾病名称，要仔细阅读每种疾病的具体定义，特别注意是否有“必须”“仅限”“不包括”等限制性表述。

必须要求充分说明：对于不理解的条款，特别是疾病定义和免责条款，要求保险公司或代理人进行详细解释，并保留书面说明或录音录像。

必须对比不同产品：不同保险公司对同一疾病的定义可能差异很大，应当选择定义更合理、保障范围更广的产品。

理赔阶段：三个关键步骤

及时收集完整证据：包括完整的医疗记录、手术记录、诊断证明、检查报告等，特别要注意保留手术记录中的详细操作描述。

准确理解拒赔理由：收到拒赔通知后，要仔细分析拒赔理由是否合理，对照保险条款和实际情况进行核实。

及时寻求专业帮助：保险纠纷涉及复杂的法律和医学问题，建议及时咨询专业保险律师，评估维权可行性和策略。

遇到拒赔：新沃律师可以帮您

如果您遇到类似情况，新沃律师事务所保险团队可以为您提供：

专业案件分析：评估拒赔理由是否合法，识别保险公司的法律漏洞

证据收集指导：指导收集和整理有利证据，建立完整证据链

协商谈判代理：以专业法律意见与保险公司协商，争取合理赔偿

诉讼代理服务：必要时提起诉讼，通过法律途径维护您的合法权益

结语

本案的成功判决再次证明：保险公司不能通过设置复杂的疾病定义和免责条款来规避保险责任，必须真正履行提示说明义务。当保险公司未充分履行说明义务时，相关条款不产生效力；当条款存在争议时，应当作出有利于被保险人的解释。

新沃律师事务所保险团队始终坚持以专业服务维护客户权益，以法律武器对抗不合理的拒赔行为。如遇到重疾险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，及时咨询新沃律师事务所保险团队，我们将为您提供专业、客观的法律意见，帮助您维护合法权益。

本案例由新沃律师事务所保险团队整理分析，文中案情和法律观点均基于真实案件，仅供学习交流使用。具体案件情况可能因个案差异而有所不同，如需法律帮助请咨询专业律师。